רפואה נתמכת ראיות

דעת המומחים

האם המומחיות היא טיעון שנמצא נמוך מאוד בהיררכיית המידע, או שהיא מרכיב הכרחי בביצוע רפואה נתמכת ראיות נכונה?
---
Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice
מומחה כשוזר רכיבים, 2002
 
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
מומחיות כאחד משלושת הרכיבים, 1996
 
Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise
דוגמאות לשימוש במומחיות
 
Expertise in evidence-based medicine: a tale of three models
היסטוריה של ההתייחסות למומחיות בתוך רפואה נתמכת ראיות
 
 

דרמת מדע בדיוני בתוך הרחם

תיאור מקרה נמצא נמוך בפירמידת המידע, אך מה לגבי תיאור מקרה דרמטי, בו תינוקת שהייתה אמורה לסבול ממחלה קשה וקטלנית, קיבלה טיפול בעודה בתוך הרחם ובשנת החיים הראשונה גדלה כתינוקת רגילה?
בפרק זה נסביר על מחלת פופמה, מחלת אגירה ליזוזומלית, נספר על הטיפול שנשמע ממש כמדע בדיוני, ונחשוב מתי תיאור מקרה יכול להיות בסיס להמלצות.
---
In Utero Enzyme-Replacement Therapy for Infantile-Onset Pompe’s Disease
 
קווים מנחים לקריאה וכתיבת תיאור מקרה
 

דיאטה קטוגנית והסיכון למחלת לב איסכמית

Association of a Low-Carbohydrate High-Fat Diet With Plasma Lipid Levels and Cardiovascular Risk*
מחקר תצפיתי, שבינתיים הוצג בכנס ועדיין לא פורסם*, השווה בין משתתפות שהתזונה שלהן כללה מעט מאוד פחמימות למשתתפות עם תזונה "רגילה". התוצא הראשוני היה תוצא מעבדתי, כולסטרול, אך התוצא שתפס כותרות בעיתונות הלא רפואית ובאתרי רפואה הוא התוצא השניוני, הופעת מחלה קרדיווסקולרית.
---
תקציר המחקר כפי שהוצג בכנס הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (בעברית נשמע קצת קיקיוני, אך זהו אחד מארגוני המומחים החשובים בעולם).
*הקישור למעלה למאמר כפי שהתפרסם בסופו של דבר והוסף בדיעבד, שנתיים לאחר פרסום הפרק, אך הפרק עצמו התייחס לפרה-פרינט. 
 
 
 

דיאטה רבת שומנים בסוכרת וכבד שומני

במחקר מבוקר אקראי שהתפרסם בתחילת 2023, דיאטה רבת שומנים (לעומת דיאטה רבת פחמימות, הסטנדרט המקובל) בחולי סוכרת הביאה ליתרון בטווח קצר במשקל, ברמת ההמוגלובין המסוכרר, וייתכן אפילו במצב הכבד השומני לפי ביופסיות שבוצעו בבסיס ולאחר ששה חודשים. מצד שני דיאטה זו הייתה פחות טובה מבחינת תופעות לואי ומבחינת רמת כולסטרול LDL. למחקר חסרונות משמעותיים מבחינת תקפות, וכרגיל במחקרים מסוג זה, לא הייתה התערבות מספיק ארוכה ולכן לא נבדקו תוצאים חשובים למטופל כמו הופעת מחלת לב איסכמית.
---
Effect of Calorie-Unrestricted Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Versus High-Carbohydrate, Low-Fat Diet on Type 2 Diabetes and Nonalcoholic Fatty Liver Disease : A Randomized Controlled Trial.

אז תגיד חיובי

השימוש במילה "חיובי" יכול לבלבל מאוד. המלה יכולה לציין מספר גדול מאפס, דבר טוב מוסרית או רגשית, תוצאות של מחקר, תוצאות של בדיקה, וקיום מחלה. ננסה להפריד בין כל אלה בעזרת פינצטה, ונקווה שהפינצטה לא תהיה נגועה בנגיף מדבק (גם על זה נדבר בפרק). נדבר גם על בדיקות חיוביות כוזבות לקוביד, הדבקה באבעבועות הקוף דרך קעקועים, הבטים חיוביים של התקפי לב, מה גרם למאמרים להראות תוצאות שליליות החל משנת 2000, האם רופאי שיניים נמצאים בסיכון מוגבר להדבקה בקוביד , וגם את צורת ההתנסחות בפניה אלקטרונית לרופאות.
---
מאמרים שהוזכרו בפרק:
Continuous positive airway pressure as potential treatment of atrial fibrillation
.
False-Positive Results in Rapid Antigen Tests for SARS-CoV-2
.
Likelihood of Null Effects of Large NHLBI Clinical Trials Has Increased over Time
.
MPXV Transmission at a Tattoo Parlor
.
Evaluation of Comprehensive COVID-19 Testing Program Outcomes in a US Dental Clinical Care Academic Setting
.
Association of Electronic Health Record Inbasket Message Characteristics With Physician Burnout
.
Positive effects of illness reported by myocardial infarction and breast cancer patients

המתנה פעילה בסרטן הערמונית- 15 שנות מעקב

מחקר בריטי גייס כ 1600 איש עם סרטן ערמונית, רובם בסיכון נמוך. המשתתפים חולקו אקראית לשלוש קבוצות: מעקב פעיל, ניתוח או טיפול בקרינה. כעת יש תוצאות לאחר מעקב חציוני של 15 שנה. התוצא העקרי, שיעור התמותה מסרטן הערמונית, לא היה שונה באופן מובהק בין הקבוצות, ובשלושתן היה נמוך. גרורות, לאו דווקא תסמיניות, היו שכיחות יותר בקבוצת המעקב הפעיל (עלייה מוחלטת של 5% בסיכוי לגרורות לאחר 15 שנות מעקב).
---
Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer
 
Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment
 
 

להשאיר סרטן בגוף

מתי לא מומלץ לטפל בסרטן הערמונית? איגוד האורולוגים האמריקאי והאיגוד האמריקאי לרדיו-אונקולוגים פרסמו (יולי 2022) קווים מנחים לגבי סרטן ערמונית ממוקם. קווים מנחים אלו מדגישים את הצורך במעורבות המטופל בהחלטות, ואת הצורך בהערכת סיכון לצורך קבלת החלטה. ישנה המלצה חזקה שלהם למעקב פעיל בלבד כאשר מדובר בסרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה.
---
Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline (2022)
 
מאמר ששווה לדון עליו עם מטופלים המתלבטים בין טיפול למעקב פעיל בלבד:
10Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer
 
מקורות מידע להערכת רמת הסיכון בסרטן הערמונית (מדגם מצומצם של מקורות)
Risk Groups for Localized Prostate Cancer
Prostate Cancer Stages
Prostate Cancer Risk Assessment and the UCSF-CAPRA Score
 
 
 
 
 

בדיקה יקרה- על בדיקה בתהליך האבחנה של סרטן הערמונית

ההחלטות סביב סקירה, אבחנה וטיפול בסרטן הערמונית הן מורכבות ביותר ומחייבות הכרות עם הנושא, שילוב המטופל בהחלטות, והבנה מעמיקה במושגים הקשורים לרפואה נתמכת ראיות: תועלת של בדיקות סקירה, רגישות, ספציפיות, תקפות של מאמרים על בדיקה אבחנתית, ועוד. במסגרת תהליך זה יש שלוש צמתי החלטה עיקריות: האם לבצע סקירה (בעזרת PSA), האם לאחר בדיקת סקירה חיובית להמשיך לביופסיית ערמונית, והאם לאחר הוכחת סרטן בביופסיה לטפל בסרטן או לבצע מעקב בלבד. לאחרונה קיימות בשוק מספר בדיקות חדשות ויקרות, שעוזרות להחליט בצומת ההחלטה השנייה. בפרק הנוכחי נדבר על אחת מהן, ה IsoPSA.
---
Clinical Validation of IsoPSA™, a Single Parameter, Structure Based Assay for Improved Detection of High Grade Prostate Cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30810464/
 
המלצות כח המשימה האמריקאי לגבי סקירה לסרטן הערמונית
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening
 

מחקר מעצבן

תרופה חדשה לקורונה, VV116,  הושוותה לטיפול בנירמטרלביר-ריטונאביר (פקסלוביד) במטופלים עם גורם סיכון למחלה חמורה, כאשר התוצא שנבדק היה זמן עד החלמה מתסמינים. נראה לכאורה שהתרופה החדשה לא פחות טובה, אך מבט מפוקח במה שידוע לנו עד כה, מראה שגם תרופת ההשוואה לא הוכיחה עצמה כמקצרת זמן עד החלמה.
---
VV116 versus Nirmatrelvir–Ritonavir for Oral Treatment of Covid-19
 
סקירת קוקרן (נכון לדצמבר 2022) לא מצאה עדויות להשפעת פקסלוביד על זמן עד החלמה מתסמינים
 
מחקר ה EPIC HR- פקסלוביד (במטופלים שאינם מחוסנים, ובסיכון גבוה) מפחית אשפוז או תמותה יחסית לפלצבו. לא דווח בו על זמן עד החלמה מתסמינים
 
מחקר ה EPIC SR- כפי שמוצג ברשם המחקרים (clinicaltrials.gov) שבדק זמן עד החלמה מתסמינים במטופלים בסיכון רגיל, הופסק ביולי 2022 ותוצאותיו עדיין לא פורסמו
 
 

התמונה הגדולה

התמקדות עלולה להפריע בראיית התמונה הגדולה. נדבר על חשיבות התמונה הגדולה בהקשר של לימודי הרפואה, הביקורת כנגד רפואה נתמכת ראיות, והטיפול במחלת ריאות חסימתית.
--- 
עקרונות הטיפול במחלת ריאות חסימתית יציבה (מתוך UTD)- background information.
 
Your Brain Can Only Take So Much Focus
מאמר דעה מ- Harvard business review
 
‘Background’ and ‘foreground’ knowledge: targeting learning materials to trainees' needs