רפואה נתמכת ראיות

תזכורת לשלב א

הפרק נועד למעבר מהיר על מושגים הקשורים לאבחנה ולטיפול בהקשר של אפידמיולוגיה ורפואה נתמכת ראיות. אין כאן חזרה מלאה על החומר אלא תזכורת חלקית. 
החלק הראשון על תחלואה ואבחנה, והשני על טיפול ועל סוגי מחקרים בשאלה על טיפול/ נזק.
 
בחלק הראשון יוזכרו המושגים:
שכיחות prevalence
היארעות incidence
רגישות sensitivity
ספציפיות, סגוליות specificity
ערך מנבא חיובי, ערך מנבא שלילי (positive predictive value, negative predictive value)
pre test probability, post test probability
likelihood ratio
ROC curve
/
בחלק השני-
דרכים שונות למדוד תוצאות במחקר על טיפול: קצב היארעות (rate), שוני בערך מספרי, risk
 
absolute risk reduction
relative risk
relative risk reduction
number needed to treat
 
confidence interval
 
randomized controlled trial
cohort (comparative)
case-control study
cross sectional study
 
meta analysis
 
הפרק לא יכול להקיף את כל החומר בתחום זה לבחינת שלב א' ברפואת המשפחה- למי שיש זמן, בפודקאסט פרקים אחרים שיכולים להיות לעזר, בעקר הפרק "אין לתאר במלים" על סטטיסטיקה תיאורית, והפרקים העוסקים בתקפות ובניתוח תוצאות מאמרים מסוגים שונים (ראו אינדקס בפרק 100). מאחל בהצלחה.
.
הערה לאתיקה של הוראה ובחינה: בשנת תשפ"ג לא השתתפתי בכתיבת שאלות לבחינת שלב א'. 
 

מה יותר מסוכן- שפעת או קוביד? ומתנגדי האחוזים

בחולים שאושפזו בארצות הברית עם אחת משתי מחלות אלו בסתיו- חורף 2023 הסיכון לתמותה בחולי קוביד היה עדיין גדול יותר מאשר בשפעת (HR 1.6). מדובר בשלב מאוחר בהיסטוריה של המגפה בו קוביד מסוכן הרבה פחות ממה שהיה בתחילתה, עקב חיסוניות, ידע, טיפולים, ואופי הוריאנט. 
ננצל את המחקר הזה כדי לדון בשאלה האם בכלל מותר לדבר "באחוזים" כאשר מדובר במטופל.
---
Risk of Death in Patients Hospitalized for COVID-19 vs Seasonal Influenza in Fall-Winter 2022-2023
 
נספח עם השיטות המלאות של המחקר
 

שחור על לבן

הרואין וגזע. מחקר תצפיתי גדול שעסק באיכות הטיפול שמקבלים חולים בהתמכרות לאופיואידים בארצות הברית הראה הבדלים דרמטיים באיכות הטיפול בין שחורים ללבנים.
---
Racial Inequality in Receipt of Medications for Opioid Use Disorder
 

תוצאות מטא אנליזה ודיכוי אנדרוגן

איך לתרגם מתוצאות מטא אנליזה לתועלת או נזק למטופל?
פעמים רבות תוצאות מטא אנליזה מוצגות כסיכון יחסי, relative risk, או, כאשר מדובר בתוצאות הנוגעות לתמותה או לשרידות, כ hazard ratio. במקרה הראשון התוצאה המוצגת כך נראית תמיד יותר מרשימה מהתועלת האבסולוטית למטופל הבודד, וצריך לחשב את התועלת האבסולוטית לפי הסיכון מראש של המטופל. במקרה השני נטעה לטובה אם נתרגם את ה hazard ratio בצורה פשטנית לסיכון יחסי. נדגים את החישובים והתופעות האלו בעזרת מטא אנליזה שעוסקת בסרטן הערמונית, שהשוותה בין טיפול סירוס (androgen deprivation therapy) מידי לבין טיפול מושהה.
---
Early versus deferred standard androgen suppression therapy for advanced hormone‐sensitive prostate cancer
 
Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891
 
On the Interpretation of the Hazard Ratio and Communication of Survival Benefit
 
ולמאזיני התכנית בעוד חמש שנים, בנושא שונה מאוד:
Association Between Gender-Affirming Surgeries and Mental Health Outcomes
 

חיסון דרך האוזניים

בפרק זה יינתן חיסון דרך האזנה. זהירות! יש להקשיב לפרק בצורה ביקורתית או בייעוץ רפואי בלבד. נדבר על שלוש דרכים בהן אפשר להפיץ  מידע בצורה לא הגונה: בחירה סלקטיבית, סילוף או פירוש שגוי של עובדות נכונות, והשענות על תיאוריות לא מבוססות. נבצע חיסון כנגד מידע מסולף.
---
המאמר עליו דיברנו בפרק
A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism
מחקר תצפיתי (NEJM 2002) שהדגים העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם
 
שתי מטא אנליזות שהדגימו העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם
Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies
Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence
 
אבישי בן ששון-גורדיס, מכתבים למערכת, הארץ, 3/3/2023
 

טיפול הורמונלי חליפי למניעת מחלות כרוניות

הפרק מציג חילוקי דעות לגבי שימוש בהורמונים בגיל המעבר למניעת מחלות כרוניות, ומציג מחקר מבוקר אקראי מ- 2012 שהדגים הפחתה במחלות לב וכלי דם אצל נשים שהחלו טיפול זמן קצר לאחר הפסקת המחזור. מסקנות מחקר זה הפוכות למסקנות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת.
---
סקירת קוקרן (2017):
Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women
 
המלצות כח המשימה האמריקאי (2022):
Hormone Therapy in Postmenopausal Persons: Primary Prevention of Chronic Conditions
 
המלצות כח המשימה האמריקאי- מאמר, כולל התייחסות לגיל או תזמון הטיפול לאחר הפסקת המחזור:
Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
 
מחקר ה DOPS (2012)
Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial
 
מחקר ה WHI (2002)
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women
 

הצופה בראש התורן

במחקר איטלקי שהתפרסם בפברואר, באנשים שעברו קולונוסקופיה כחלק מתכנית סקירה, הסיכוי לסרטן בעתיד ירד ככל שהרופא.ה מבצע הבדיקה היה עם נטייה גבוהה יותר לזהות אדנומות בבדיקה.
---
Adenoma Detection Rate and Colorectal Cancer Risk in Fecal Immunochemical Test Screening Programs : An Observational Cohort Study
 

דעת המומחים

האם המומחיות היא טיעון שנמצא נמוך מאוד בהיררכיית המידע, או שהיא מרכיב הכרחי בביצוע רפואה נתמכת ראיות נכונה?
---
Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice
מומחה כשוזר רכיבים, 2002
 
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
מומחיות כאחד משלושת הרכיבים, 1996
 
Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise
דוגמאות לשימוש במומחיות
 
Expertise in evidence-based medicine: a tale of three models
היסטוריה של ההתייחסות למומחיות בתוך רפואה נתמכת ראיות
 
 

דרמת מדע בדיוני בתוך הרחם

תיאור מקרה נמצא נמוך בפירמידת המידע, אך מה לגבי תיאור מקרה דרמטי, בו תינוקת שהייתה אמורה לסבול ממחלה קשה וקטלנית, קיבלה טיפול בעודה בתוך הרחם ובשנת החיים הראשונה גדלה כתינוקת רגילה?
בפרק זה נסביר על מחלת פופמה, מחלת אגירה ליזוזומלית, נספר על הטיפול שנשמע ממש כמדע בדיוני, ונחשוב מתי תיאור מקרה יכול להיות בסיס להמלצות.
---
In Utero Enzyme-Replacement Therapy for Infantile-Onset Pompe’s Disease
 
קווים מנחים לקריאה וכתיבת תיאור מקרה
 

דיאטה קטוגנית והסיכון למחלת לב איסכמית

Association of a Low-Carbohydrate High-Fat Diet With Plasma Lipid Levels and Cardiovascular Risk*
מחקר תצפיתי, שבינתיים הוצג בכנס ועדיין לא פורסם*, השווה בין משתתפות שהתזונה שלהן כללה מעט מאוד פחמימות למשתתפות עם תזונה "רגילה". התוצא הראשוני היה תוצא מעבדתי, כולסטרול, אך התוצא שתפס כותרות בעיתונות הלא רפואית ובאתרי רפואה הוא התוצא השניוני, הופעת מחלה קרדיווסקולרית.
---
תקציר המחקר כפי שהוצג בכנס הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (בעברית נשמע קצת קיקיוני, אך זהו אחד מארגוני המומחים החשובים בעולם).
*הקישור למעלה למאמר כפי שהתפרסם בסופו של דבר והוסף בדיעבד, שנתיים לאחר פרסום הפרק, אך הפרק עצמו התייחס לפרה-פרינט.