רפואה נתמכת ראיות

השטח תחת עקומת הרוק

אם נעמיד שוער בפינה הימנית התחתונה של מסגרת עקומת הרוק ונבקש ממנו לנסות לקפוץ שמאלה ולמעלה, כדי להדוף כדורים הנבעטים לאזורים שונים בתוך המסגרת, נוכל לצייר עקומה המציינת את המקום הרחוק ביותר אליו השוער מצליח להגיע בכל אחת מזוויות הקפיצה שלו. עקומה זו תהיה דומה מאוד בצורתה לעקומת הרוק, ROC, והשטח אותו מצליח לכסות השוער, יהיה למעשה השטח מתחת לעקומה זו. ככל שהשוער טוב יותר, כך היחס בין השטח מתחת לעקומה לבין שטח המסגרת יהיה גדול יותר. באותה מידה, כשנראה עקומת רוק עבור בדיקה אבחנתית, היחס בין השטח מתחת לעקומה לבין שטח המסגרת, יחס הנקרא בקיצור "השטח תחת העקומה" או area under the curve, AUC,  יהיה גדול יותר. יחס המתקרב ל 1 (השטח תחת העקומה מכסה את הרוב הגדול של המסגרת) מעיד על בדיקה מצוינת, ויחס של 0.5 מעיד על בדיקה גרועה. ישנם כללי אצבע מתי בדיקה מצוינת (למשל, עם AUC מעל 0.9 או מעל 0.85) ומתי היא גרועה (למשל, AUC  קטן מ 0.6) אך אלו כללים שרירותיים, ולא תמיד מעידים על שימושיות קלינית של הבדיקה. פרק שני בנושא, מומלץ להקשיב לפרק הראשון קודם.
פרק 102
---
המאמרים שהוזכרו בפרק:
Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT
 
A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis
 

עקומת הרוק

עקומת הרוק, ROC ,  מתייחסת לבדיקה שיש לה תוצאה כמותית- רצף תוצאות אפשריות ולא תוצאה של כן/לא. בבדיקה כזו צריך לבחור ערך סף שמעליו נאמר שהבדיקה חיובית, ותחתיו שהיא שלילית. עבור כל ערך סף כזה, תהיה לבדיקה רגישות וספציפיות. עבור ערך אחר, הרגישות והספציפיות משתנות. העקומה מציבה אחד מול השני את הרגישות והספציפיות עבור כל אותם ערכים. למשל, עבור צנתור וירטואלי (בעזרת CT אנגיוגרפיה של העורקים הקורונרים), בדיקה עם תוצאה כמותית (מידת ההיצרות בעורק) , אפשר לבדוק עבור תוצאות שונות (מידת הצרות שונה ב CT) מהי רגישות וספציפיות הבדיקה כאשר משתמשים בסף הזה לאבחון מחלת לב קורונרית משמעותית. עקומת הרוק מצוירת בתור מסגרת רבועה, שבה הציר הרוחבי מציין את הספציפיות והציר האנכי את הרגישות, כאשר הכיוונים למעלה ושמאלה מייצגים בדיקה טובה: ככל שהנקודה נמצאת משמאל, כך הספציפיות גבוהה יותר, וככל שהיא נמצאת למעלה, הרגישות גבוהה יותר. כמעט תמיד, כאשר מדובר בבדיקה כמותית, יש trade off בין הרגישות לספציפיות- ככל שהאחת עולה, השנייה יורדת. חיבור כל הנקודות אחת לשנייה מייצר קו הנראה כמו מפרש שמחובר בפינה הימנית העליונה, שם הרגישות מצוינת והספציפיות גרועה, ובפינה השמאלית התחתונה, שם הספציפיות מצוינת והרגישות גרועה. ככל שהבדיקה יותר טובה, המפרש הזה יהיה נפוח יותר לכוון שמאלה ולמעלה.
פרק 101
---
המאמר שדיברנו עליו בפרק:
Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT
 

פרק 100 ורשימת הפרקים עד כה

קישורים למאה הפרקים הראשונים, החל מהפרק הטרי ביותר עד הפרק הראשון, ובפרק אני מדבר על הפודקאסט עצמו ועל קורסים קטנים שמתחבאים בתוכו.
 
פרק 100 (...)
ביקורת עצמית
כסף וזהב
תפוח אדמה לוהט מבושל בתמ"ל
שתי דרכים לבדוק בדיקה
למה מחקר הקולונוסקופיה יצא שלילי
קולונוסקופיה במחקר מבוקר אקראי
פנקייק עם חמאת בטנים לתינוק הקטן
 
על קווים מנחים:
ד"ר גרייד ממליצה
לחצות את הקווים
והמנחה שלכם הערב (90)
 
הרחבות על מטא אנליזה:
הטיית פרסום- הפתרון
קסם המשפך
הפצוע השקט- על הטיית פרסום
והכדור ברשת- network meta analysis
 
סיפור ארוך (על long covid)
זכרונות מהגל החמישי
הדבר היחיד שנעשה ב 2023 (מאמר מבוקר אקראי על tirzepatide)
על רגרסיית קוקס ופתיחת סתימות בצנרת
סדרה חדשה (על תיאור התחלואה באבעבועות הקוף)
כשהעשירים מתחרים בעלייה (על hazard ratio)
מהפכה בלחץ דם כרוני בהריון
כמה הסטטין עוזר?
הסטטינים מכים שנית
לקחת סטטין עם קצפת- על פיצוי הסיכון
לעצור באמצע הכביש- הפסקה מוקדמת של מחקרים
אפידורל, בונדינג וספין
ספין- שלא יעשו עליכם סיבוב
המלחמה בין הקוראים לחוקרים
משחקי הרגישות
איך לא ליפול (70)
הזמן בו אף אחד לא מת (על immortality bias)
הקשר בין זהום EBV לטרשת נפוצה (עם ד"ר אייל רוזנברג)
ארבעה מי יודע? על המנה הרביעית בחיסון הקורונה
מה, זה לא עזר? על איברמקטין ומחקרים שליליים
בלי רגשי נחיתות- non inferiority trials
 
מבוא לסטטיסטיקה:
קאוביים, אינדיאנים ומבחנים סטטיסטיים
לבחור סטנדאפ ביוטיוב- על התפלגות הדגימה, הסקה סטטיסטית ואסטמה
מה נשתנה? סוגי משתנים וטיפול באסטמה בילדים
אין לתאר במלים- על סטטיסטיקה תיאורית
 
כח המשימה האמריקאי יוצא לחפש (60)
מה זה בכלל "ראיות"? פרק פילוסופי עם ארנון קרן
מהיר ועצבני (איך לקרוא במהירות מאמר רפואי)
להקשיב ולהסכים- מלחמות האגו
יעקב ועשיו- מולנופיראויר לטיפול בקורונה
חופשי ומאושר- על אישור החירום לפקסלוביד
הבדיקה המהירה והאומיקרון
שתי הטעויות היחידות האפשריות
האם תסכימי לענות על כמה שאלות?
קוביד 19 בן שנתיים- וסוגי מחקרים
Anti EBM (50) 
הפעם זה עקרוני- על אתיקה ורפואה נתמכת ראיות
אומיקרון יוצא לעולם האמיתי
OMC-Oh, my cron
לקרוא בתלת מימד
כשאת הכל שומעים דרך הסטטוסקופ- על מדיקליזציה
קדימה להזדרז- arrive  והמומחיות הקלינית
מחקר חיסון בני 5-11-ג'-  יעילות ואימונוגניות
מחקר חיסון בני 5-11- ב'- בטיחות החיסון
מחקר חיסון בני 5-11 א'- המחקר ולמה כדאי לפרום אותו
למה מתקמצנים עלינו (40)
אשכולות של מלח 
אנשי האשכולות
שאלה טובה (איך לנסח שאלה קלינית ממוקדת)
MD Vs EBM
 
מאמרים תצפיתיים:
הקורונה ושבירת הצוות הרפואי
תקפות מאמר המשתמש ברגרסיה לוגיסטית
פרדוקס סימפסון- וכמה מבין החולים קשה מחוסנים
איך בכלל חוקרים תופעות לואי?
קפלן- מאייר והמסע לקוטב הדרומי
תופעות הלואי של חיסון הקורונה בישראל- ומחקרי קוהורט (30)
Odds ratio- יחס גורר יחס ושחיקת ברכיים
וירוסים ותדירות יחסי מין- מבוא למחקרים תצפיתיים
 
דיוק בדיקת אנטיגן מהירה לאבחון קורונה
אלף כבאים ואלף הורדות
למה כדאי להטיל ספק
מחץ הדלתא 2
זן הדלתא וכינים עם פנסי ראש 
לא תמיד הגדולים חכמים יותר- real world  ו- big data
תרופה למחלת צליאק והסרוגייט
בטיחות חיסון קורונה במתבגרים ולהעיף את הסטטיסטיקה מטבלה 1 (20)
בלשים נגד גנבים והסקה סטטיסטית
שרלוק הולמס, מי מלח, וטבלה מס' 1
 
הפרקים הראשונים: עקרונות בסיס, ניתוח מאמרי RCT וניתוח מאמרים על בדיקה אבחנתית
הציוצים של טראמפ, סוגי מחקרים ופירמידת המידע
פרדוקס הצנחן ואיך להבין תוצאות מחקר על טיפול
מסעות הדיג של פיי
רווח בר סמך, תל אביבים שלא יוצאים מהעיר ושבץ אחורי
כבר לא ספר בישול- האם מאמר טיפול רלוונטי למטופל מסויים
תוצאות בדיקה אבחנתית- הדרך המדויקת יותר
תוצאות מאמר על בדיקה אבחנתית- הדרך הקלה
תקפות מאמר על בדיקה אבחנתית- מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון (10)
פרק רגיש וספציפי- מושגים להבנת בדיקה אבחנתית
מבוא לאבחנה
תווי האיכות הנוספים של מאמר מבוקר אקראי
רנדומיזציה
על העיוורון- סמיות במחקרים מבוקרים
מבוא למאמר מבוקר אקראי- דקסמתזון למאושפזים עם קוביד 19
למה עדיין כדאי להבין רפואה נתמכת ראיות
מטא אנליזה
מבוא לקריאת מאמרים (1)
 
אפשר גם לחפש לפי נושאים באתר הפודקאסט: ebm.podbean.com
לקבלת פרקים נוספים ניתן להירשם דרך אתר הפודקאסט, ספוטיפיי, אפל מיוזיק ואפליקציות פודקאסטים נוספות. 
תודה שהאזנתם! 
 
 

ביקורת עצמית

הפעם אציג מאמר שהשתתפתי בכתיבתו ושהתפרסם לאחרונה. שמש אמורה להגביר ייצור ויטמין די, ובכך, לפחות תיאורטית, לתרום לבריאות העצם. המחקר שלנו בדק האם באוכלוסיה החרדית בישראל, שבשל סיבות תרבותיות נחשפת פחות לשמש, קצב הופעת השברים האוסטאופורוטיים גבוה יותר. המחקר נשען על בסיס נתונים ענק, המדגם היה גדול מאוד, בוצע תקנון לערפלנים מרובים, והתוצאות של המחקר מפתיעות, אך המחקר (כמו כל מחקר תצפיתי שמבוסס על בסיס נתונים) סובל מהבעיות הצפויות: חלוקה לא מדויקת לקבוצות, תקנון לא מלא (עם residual confounding) ומדידה לא מדויקת שמבוססת על נתונים מהתיק הממוחשב בלבד. 
---
Risk of major osteoporotic fractures among ultra-orthodox Jews
 

כסף וזהב

בנשים שעישנו בתחילת הריון, התערבות פשוטה העלתה את הסבירות להפסיק לעשן פי שניים וחצי לפחות.  נדבר גם על ההתערבות הזו וגם על משמעות "בדיקת הזהב"- ה gold standard.
בדיקת הזהב היא הדרך המדויקת ביותר להחליט האם קיימת מחלה כלשהי, אך נגלה שלמרות ההגדרה הפשוטה, החיים לעתים מסובכים יותר.
---
 
 
 
Effect of financial voucher incentives provided with UK stop smoking services on the cessation of smoking in pregnant women (CPIT III): pragmatic, multicentre, single blinded, phase 3, randomised controlled trial
 
 
 
 
Overview of Cotinine Cutoff Values for Smoking Status Classification
מהו סף רמת הקוטינין לאבחון עישון? אין אחידות בספרות

תפוח אדמה לוהט מבושל בתמ”ל

מחקר תצפיתי ללא הקצאה אקראית גייס תינוקות שזה עתה נולדו, ובדק קשר בין התזונה בחודשיים הראשונים לבין התפתחות אלרגיה לחלב פרה.
קבוצה אחת הייתה התינוקות לאימהות שתכננו לתת תזונה מבוססת חלב אם בלבד, והקבוצה השנייה תינוקות לאימהות שתכננו לתת תזונה הכוללת (גם או רק) פורמולה מחלב פרה.
התוצא העיקרי שנבדק היה הופעת אלרגיה לחלב פרה , מתווכת IgE  ומוכחת במבחן אובייקטיבי במרפאה, עד גיל שנה.
לא ניגע בכל הנקודות האפשריות, אך ננסה לתאר את המחקר ואת השיטות ולספר גם  על התוצאות הדרמטיות וגם על מקורות אפשריים להטיות בחירה, טיפול ומדידה.
---
Early, Continuing Exposure to Cow's Milk Formula and Cow's Milk Allergy: The COMEET study
 
  

שתי דרכים לבדוק בדיקה- על קולונוסקופיה וירטואלית

הפרק מספר על הקולונוסקופיה הוירטואלית ולמה לא הופיעה בפרקים הקודמים. יש שני סוגי מחקרים שאפשר לחקור בהם בדיקה אבחנתית: מחקר מסוג אחד, על דיוק (רגישות למשל),  בו קבוצה אחת מבצעת שתי בדיקות, ללא רנדומיזציה, ומבוצעת השוואה בין שתי הבדיקות, ומחקר מסוג שני, על תועלת: מחקר מבוקר אקראי.
בדרך כלל, כדי להשתמש בבדיקת סקירה בשימוש נרחב, נרצה לראות גם עדויות לתועלת, ולכן מחקר על דיוק הבדיקה האבחנתית לא יספיק.
---
מחקר על דיוק של "קולונוסקופיה וירטואלית" (קולונוגרפיה) לאבחון פוליפים וסרטן במעי הגס
Accuracy of CT Colonography for Detection of Large Adenomas and Cancers
 
מחקר על תועלת של "צנטור וירטואלי" (CT אנגיוגרפיה) במטופלים עם כאב חזה יציב
 
המלצות כח המשימה האמריקאי מ 2021 לסקירה לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס
 
מאמר עם ההמלצות המפורטות של כח המשימה
 
רשימת הבדיקות האפשריות ומרווח הזמן המומלץ בין בדיקות (מתוך אתר כח המשימה האמריקאי)
High-sensitivity gFOBT or FIT every year
sDNA-FIT every 1 to 3 years
CT colonography every 5 years
Flexible sigmoidoscopy every 5 years
Flexible sigmoidoscopy every 10 years + FIT every year
Colonoscopy screening every 10 years

למה מחקר הקולונוסקופיה יצא שלילי

כמו שסיפרנו בפרק עבר ("על איברמקטין ומחקרים שליליים") יש כמה דברים שצריך לשים לב אליהם במחקר עם תוצאות שליליות (לא מובהקות): ביאס לטובת קבוצת הבקרה, מהילה של האפקט (ולצורך כך כדאי לראות גם ניתוח לפי פרוטוקול) ועוצמה לא מספיקה. נראה שבשלושת התחומים האלו יש למחקר הקולונוסקופיה חסרונות משמעותיים. בנוסף, ייתכן שזמן המעקב לא היה ארוך מספיק- נקודה קריטית במחקרים על בדיקות סקירה.
---
זימון לקולונוסקופיה לעומת העדר זימון- מחקר מבוקר אקראי, NEJM 10/2022
 
מטא אנליזה מ JAMA 2016 : סקירה לסרטן המעי הגס ויעילות בדיקת דם סמוי בצואה או סיגמואידוסקופיה להפחתת התמותה מסרטן המעי הגס.
 

קולונוסקופיה במחקר מבוקר אקראי

מחקר מבוקר אקראי בדק מהי התועלת בזימון לקולונוסקופיה (אל מול העדר זימון) במדגם של כ 85 אלף אירופאים ותוצאותיו בינתיים- מאכזבות.
המדגם כלל אנשים בני 55-64, והמעקב נמשך עשר שנים. כ- 30 אלף זומנו לקולונוסקופיה, השאר השתייכו לקבוצת הבקר, והניתוח היה לפי הכוונה לבצע סקירה (intention to screen). התוצאים העיקריים שנבדקו היו שיעור מצטבר של חולים עם סרטן המעי הגס, ושיעור התמותה מסרטן המעי הגס בכל אחת מהקבוצות. חישוב האחוזים בוצע לפי עקומת קפלן- מאייר. לא הייתה סמיות, ובמאמר העיקרי לא הוצגו נתונים המאפשרים להשוות בין הקבוצות בבסיס.
בנוסף, בוצעה רגרסיה לוגיסטית על מדגם המחקר כדי להעריך השפעת ביצוע הבדיקה עם תקנון לגיל, מין, ארץ מגורים ומשך המעקב.
היה שיעור גדול של אבחון אדנומות  אך מעט מקרי סרטן (62 איש) שהתגלו בקולונוסקופיית הסקירה. שיעור אבחנת הסרטן היה גבוה יותר בקבוצת ההתערבות בשש השנים הראשונות, אך לאחר עשר שנים היה נמוך יותר בקבוצה זו- 0.98% עם אבחנה של סרטן המעי הגס, לעומת 1.2% בקבוצת הבקרה (RR=0.82). לאחר עשר שנות מעקב לא נמצא הבדל מובהק בשיעור התמותה  מסרטן המעי הגס (RR=0.9, לא מובהק).
ברגרסיה הלוגיסטית (שם הרנדומיזציה לא באה לידי ביטוי) התקבלו ממצאים מעודדים יותר לגבי יעילות הבדיקה בשיעור מצטבר של המחלה (RR=0.69) ובהפחתת תמותה (RR=0.5) מסרטן המעי.  
בפרק הבא ננסה להסביר את התוצאות השליליות של המחקר, ובפרק שאחריו נדבר גם על קולונוגרפיה, וננסה להגיע למסקנות מעשיות.
---
Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death
 
מטא אנליזה מ 2016 JAMA : יעילות בדיקת דם סמוי בצואה או סיגמואידוסקופיה להפחתת התמותה מסרטן המעי הגס.
 

פנקייק עם חמאת בוטנים לתינוק הקטן

מחקר סקנדינבי עם רנדומיזציה בצברים (קלאסטרים) הראה שהכנסת מזונות אלרגנים (בטנים, חלב פרה, דייסת חיטה וביצה) לתזונת תינוקות בין גיל שלושה לארבעה חודשים מפחיתה אלרגיה למזון בגיל שלוש שנים. במחקר בוצעה רנדומיזצייה פקטוריאלית: בדיקת יותר מהתערבות אחת במקביל- ההתערבות השנייה הייתה מריחת קרם לחות.
---
קישור למאמר:
Early food intervention and skin emollients to prevent food allergy in young children (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial