רפואה נתמכת ראיות

Tolerating bad health research: the continuing scandal
 
מדגם של מחקרים מבוקרים אקראיים מתחומים שונים ברפואה מציג תמונה עגומה: רובם מחקרים גרועים, עם סיכוי גבוה להטיה. גם רוב המשתתפים במחקרים שנדגמו השתתפו למעשה במחקר גרוע. העלות של מחקרים אלו עצומה, הן כלכלית והן מבחינות אחרות. מחברי המאמר מציעים מספר הצעות לתיקון המצב בעולם המחקר הרפואי.
Meta research
High risk of bias
Bad research
Cochrane systematic reviews

הבינה המלאכותית וזיוף מחקרים
 
Comparing scientific abstracts generated by ChatGPT to real abstracts with detectors and blinded human reviewers
AI-generated research paper fabrication and plagiarism in the scientific community
Artificial Intelligence Can Generate Fraudulent but Authentic-Looking Scientific Medical Articles: Pandora’s Box Has Been Opened
How Many Scientists Fabricate and Falsify Research? A Systematic Review and Meta-Analysis of Survey Data
 
בפרק זה נשים שני דברים על השולחן: הראשון הוא שישנם חוקרים המזייפים נתונים או אפילו ממציאים מחקרים שלמים, ולא מדובר באחוז זניח של החוקרים. השני הוא שהיום בעזרת מנועי בינה מלאכותית ניתן לייצר בקלות רבה מאמרים מומצאים על מחקרים דמיוניים. יכולת של סוקרים אנושיים או דיגיטלים לזיהוי מאמרים כאלו היא חלקית בלבד. שילוב שני הגורמים האלו יכול להביא אותנו לתקופה בה רבים מפרסומים הרפואיים יהיו מומצאים או מזוייפים.
Fabrication
Falsification
Large language models
ChatGPT
Detection of fabricated articles

למרות שמחקר אמור להיות מדויק, והחוקר צריך להיות בעל יושרה ולפרסם אמת ואת כל האמת, ישנם מקרים בהם זה לא כך. מקרים אלו נקראים "התנהלות בלתי הולמת במחקר" אך אפשר להסיר את הכפפות ולקרוא להם גם "רמייה במחקר". הסיבה העיקרית לרמייה במחקר היא הלחץ לפרסם מאמרים. הלחץ הזה יכול לנבוע מסיבות כלכליות, תעסוקתיות ופסיכולוגיות, אך המנוע העיקרי שגורם ללחץ זה הוא המבנה האקדמי שבו יש דרישה וציפייה לפרסום מאמרים.
הרמייה יכולה ללבוש דרכים רבות, ורשימה (אולי חלקית) שלה כוללת המצאת נתונים, שינוי, זיוף או השמטת נתונים, מניפולציה בשיטות ניתוח הנתונים, וספין בפירוש תוצאות מחקר. בנוסף, רמייה מסוג אחר היא אי דיווח על כותבי המאמר האמיתיים, על ניגודי אינטרסים של הכותבים ועל שימוש בבינה מלאכותית בכתיבה.
לאחר שמאמר שבוצע ברמייה כבר התפרסם, יש פעמים נדירות שבהן מצליחים לגלות זאת, ואז ייתכן שהמאמר יוסר מהפרסום (רטרקציה). הגילוי יכול להגיע דרך החוקר עצמו אם הוא הגון ומגלה בעיות בניהול המחקר שפורסם, אך גם על ידי הלשנה, קריאה לעומק של המחקר על ידי קוראים ביקורתיים, וכן שיטות סטטיסטיות מתקדמות כמו זו שהציע קרלייל.
בשנת 2023 כ 10,000 מאמרים בעיתונות המדעית (לא רק רפואית) הוסרו בשל רמייה, וסביר להניח שזהו רק קצה הקרחון של מחקרים שבהם בוצעה רמייה.
Nature- 2023 record in retractions
 
Pubpeer
 
הסרת מאמר על הדיאטה הים תיכונית מהניו אינגלנד
 
Data fabrication and other reasons for non-random sampling in 5087 randomised, controlled trials in anaesthetic and general medical journals
 מאמר המפרט את השיטה של קרלייל לזיהוי מחקרים עם נתונים לא הגיוניים
 
retraction watch
 
Retraction of articles
Research misconduct
Data fabrication
Falsification
incomplete reporting
spin
conflict of interest
publish or perish
authentic authorship

Effect of dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet on adiposity indices in children with overweight and obesity: an 8-week triple-blind randomized controlled trial
 
מחקר מתואר כמשולש סמיות למרות שמדובר בהתערבות שאינה ניתנת להסמיה של המטופל או המטפל, התוצאות המתוארות מילולית אינן תואמות כלל את התוצאות המוצגות בטבלאות, והתוצאות בטבלאות אינן תואמות את התוצאות בגרפים.
 

Performance of ultrasonography screening for breast cancer: a systematic review and meta-analysis
מטא אנליזה באיכות נמוכה
 
A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women
מחקר בדיקה אבחנתית באיכות נמוכה
 
Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer
מחקר על בדיקה אבחנתית באיכות גבוהה יותר
 
 ניסיון למצוא מענה לשאלה מהי רגישות וספציפות אולטראסאונד לבדו כבדיקת סקירה לסרטן השד מוליך אותנו למטא אנליזה, אך נראה שכותבי המטא אנליזה ביצעו עבודה בינונית ולפחות מחקר אחד שחוקרי המטא אנליזה דיווחו עליו כ"איכות טובה" הוא מחקר באיכות נמוכה מאוד. התופעה של אמת חלקית (שפה עדינה) במחקרים היא תופעה מפחידה ומסוכנת, אך כתמיד יש להיזהר ממסקנות גורפות לגבי כלל המחקר הרפואי.
Low quality systematic review
Meta analysis
Diagnostic accuracy trial
Waste research
 
 

Nirmatrelvir for Vaccinated or Unvaccinated Adult Outpatients with Covid-19
המחקר שהתפרסם באיחור
 
Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19
המחקר שהתפרסם תוך זמן קצר
 
A systematic review and meta-analysis of the effectiveness and adverse events of gabapentin and pregabalin for sciatica pain
 
מחקר עם תוצאות חיוביות (פקסלוביד אצל חולי קורונה בסיכון גבוה לסיבוכים) פורסם במהירות, ומחקר עם תוצאות שליליות שבוצע באותו זמן כמעט  (אותה תרופה במטופלים בסיכון רגיל) פורסם הרבה יותר מאוחר.
Paxlovid- Nirmatrelvir/ritonavir
Publication bias
Off label use

  Aluminum-Adsorbed Vaccines and Chronic Diseases in Childhood: A Nationwide Cohort Study.
סטטיסטיקות לגבי אוטיזם כולל גיל האבחון – מידע של ה CDC
Aluminum Effects in Infants and Children- סקירה מ pediatrics.
רשם (רגיסטר) המחלות בדנמרק
Cumulative Incidence of Autism Into Adulthood for Birth Cohorts in Denmark, 1980-2012
 
אלומיניום בכמות קטנה מאוד משמש לחיזוק יעילות חיסוני הילדות. קוהורט דני שכלל מעל מיליון ילדים בדק קשר בין כמות האלומיניום שהוזרק לתינוקות במסגרת חיסוני הילדות לבין מגוון מחלות כולל מחלות אוטואימוניות, אלרגיות ואוטיזם, ולא מצא אף קשר מובהק לרעת החיסונים. בנוגע להפרעות על רצף האוטיזם, היה אפילו קשר מובהק הפוך: עבור כל מ"ג נוסף של אלומיניום במצטבר, הסיכוי להפרעה כזו היה נמוך ב 7% (למדייקים: יחס האזארד של 0.93 (רווח ברך סמך 0.89-0.97) עבור כל מ"ג אלומיניום נוסף). בפרק היום אענה לטוקבקיסט רמב"ם ואציג את טענותיו שאמנם נראות במבט ראשון כמדעיות אך אינן מכבדות את שם העט שלו.

במיון ילדים, במבוגרים עם קוצר נשימה, בטיפול נמרץ, או בביצוע גיבור על של אולטראסאונד ריאות- מחקרים שבדקו בהקשרים קליניים שונים ואל מול בדיקות השוואה שונות אתהדיוק של אולטראסאונד לאבחון דלקת ריאות.
---
המאמרים שהוזכרו בפרק:
 
Prospective Evaluation of Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Pneumonia in Children and Young Adults
מאמר מ JAMA pediatrics 2013, הכולל גם תמונות והסברי וידאו על בדיקת US לאבחון דלקת ריאות
 
Point of care ultrasound as initial diagnostic tool in acute dyspnea patients in the emergency department of a tertiary care center: diagnostic accuracy study
 
Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill
 
Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the ED
מה קורה כאשר מבצע הבדיקה הוא רדיולוג עם עשר שנות נסיון באולטראסאונד ריאות
 
Feasibility and Safety of Substituting Lung Ultrasonography for Chest Radiography When Diagnosing Pneumonia in Children: A Randomized Controlled Trial
מחקר התערבותי מבוקר אקראי בילדים: US בלבד כבדיקה ראשונית, עם אפשרות לבצע צלום בהמשך, אל מול צלום כבדיקה ראשונית ו US בהמשך.
 
 

האם אולטראסאונד הוא כלי מדויק לאבחון דלקת ריאות?
אבחון דלקת ריאות הוא מעשה מורכב ומתבצע לפי כלל המידע ולא לפי בדיקה בודדת. אפשר לדון מהי בעצם בדיקת הזהב שלפיה נבחן בדיקה כמו אולטראסאונד. האם זה צלום חזה? CT? אבחנה של מומחים לפי כלל המידע?
נדבר על בעיות במחקרים על נושא זה, בעקר בהקשר של דלקת ריאות במרפאה, על הטיית הספקטרום, ועל מטא אנליזה שאספה 33 מחקרים שהשוו בין בדיקת אולטראסאונד ריאתי לבין בדיקות השוואה שונות.
---
המטא אנליזה שעליה דברנו בפרק
Diagnostic accuracy of point-of-care tests in acute community-acquired lower respiratory tract infections. A systematic review and meta-analysis
 
קווים מנחים לאבחון וטיפול דלקת ריאות בקהילה ברפואת המשפחה
 
מטא אנליזות נוספות שבדקו נושא זה בעבר
 
Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis
 
 

Overview of methods for comparing the efficacies of drugs in the absence of head-to-head clinical trial data
Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma
Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma
Comparative Efficacy of Atezolizumab plus Bevacizumab and Other Treatment Options for Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Network Meta-Analysis
 
כאשר רוצים להשוות בין שתי תרופות שלא נבדקו מעולם אחת מול השניה, יש שלוש שיטות אפשריות. השיטה התמימה היא השוואת קבוצות טיפול בתרופה ממחקר אחד לתרופה אחרת ממחקר אחר. שיטה מתוחכמת יותר, השוואה לא ישירה עם תקנון, משתמשת במכנה משותף- תרופה אחרת שהושוותה לשתי התרופות שמעניינות אותנו, ולכן בשני מחקרים לפחות. בכל אחד מהמחקרים מתבצע חישוב שלוקח בחשבון גם ערפלנים אפשריים, ואז התוצאות מושוות אחת לשניה. במקרה של תוצאה הניתנת ביחס, כמו למשל hazard ratio, התוצאות מוכפלות או מחולקות אחד בשנייה, ובמקרה של תוצאה הניתנת כמשתנה כמותי, התוצאות מחוברות או מחוסרות אחת מהשניה. השיטה השלישית והמקובלת ביותר כיום היא מטא אנליזה רשתית.
Adjusted indirect comparisons
Network meta-analysis
Unresectable liver cancer
Atezolizumab-bevacizumab