רפואה נתמכת ראיות

כבר לא ספר בישול- האם מאמר טיפול או אבחנה רלוונטי למטופל מסוים

אם כולם חושבים באופן זהה, מישהו לא חושב" (מצביא אמריקאי)"
השאלה השלישית שאנחנו שואלים את עצמנו בקריאת מאמר, ואולי החשובה ביותר, היא האם המאמר רלוונטי למטופל מסוים. נדבר על מאפיינים קליניים מיוחדים של המטופל, על הסבירות שהטיפול או הבדיקה האבחנתית באמת יועילו למטופל, ועל ערכים ומטרות של המטופל
 

תוצאות בדיקה אבחנתית- הדרך המדויקת יותר

 זהירות! בניגוד לפרקים אחרים, הפרק כולל מתמטיקה ברמת חילוק וכפל, ואינו מומלץ לאנשים עם אלרגיה קשה לחישובים. בפרק נעסוק במקרה של מטופל עם חשד להתקף לב וממצאים בהאזנה ללב, ובתוצאות המאמר על מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון, (מאמר אותו ניתחנו בפרקים קודמים)
בפרק "הדרך הקלה" השתמשנו בתוצאת המחקר על בדיקה אבחנתית ובעזרת ראשי התיבות 
spin+snout
כדי להחליט האם בדיקה תעזור לנו להוכיח או לשלול מחלה, אך כזכור, ברפואה לרוב אין הוכחה או שלילה של מחלה, אלא הגעה מסבירות אחת לסבירות אחרת בעקבות תוצאות של בדיקה
בפרק הזה אנחנו עולים רמה, ומנסים לתת ביטוי כמותי לסבירויות . לצורך זה אנחנו משתמשים בערך שנקרא 
likelihood ratio 
למעשה עבור בדיקה מסוימת ישנם שני ערכים כאלו, אחד חיובי ואחד שלילי (עבור בדיקה עם תוצאה חיובית ושלילית, בהתאם). הערך הזה משמש למעבר מסבירות שלפני הבדיקה
pre test probability
לסבירות שלאחר בדיקה 
post test probability
היום הדרך הפשוטה ביותר להגיע מהסבירות שלפני הבדיקה לסבירות לאחר בדיקה חיובית או שלילית, היא להשתמש במחשבונים ברשת, כמו המחשבון המצויין הזה
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
אך הפרק שלנו מאפשר למי שמתעניין, להבין איך תהליך החישוב קורה, ומהו תפקיד ה    בתוך התהליךlikelihood ratio
 
נוסחאות
positive likelihood ratio=sensitivity/(1-specificity)
negative likelihood ratio=(1-sensitivity)/specificity
odds=probability/(1-probability)
probability=odds/(1+odds)
 
דיוק הממצא של קול שלישי בהאזנה לאבחון התקף לב
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1107536
דיוק מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19117369/
 

תוצאות מאמר על בדיקה אבחנתית- הדרך הקלה

לאחר שבפרק קודם הערכנו תקפות של מאמר על בדיקה אבחנתית (מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון), נקרא את התוצאות. רגישות הבדיקה לפי המאמר היא 78%, והספציפיות שלה- 97%. מושגים אלו הוסברו בפרקים קודמים. האם הבדיקה הזו טובה בשלילת מחלה? בהוכחתה? נלמד להשתמש בראשי תיבות כדי לזכור מתי כדאי להשתמש בבדיקה זו. 
אך כמובן, אף פעם לא ניתן לשלול או להוכיח בוודאות מחלה, אלא תמיד מדובר בסבירות למחלה, המשתנה בעקבות תוצאות של בדיקה מסוימת. בפרק הבא נשתמש בשיטה מדויקת יותר להגיע לסבירות למחלה לאחר תוצאת בדיקה, שעבורה נצטרך להבין ערך נוסף, הנקרא 
likelihood ratio
 

תקפות מאמר על בדיקה אבחנתית- מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון

כאשר מתגלה אצל הרופא חסר בידע לגבי בדיקה אבחנתית מסוימת, במקרה שלנו: האם מיפוי יעיל באבחון מחלת פרקינסון, יש צורך לקרוא את המאמר שבדק מה הדיוק של אותה בדיקה. לפני קריאת התוצאות נצטרך להחליט האם המאמר תקף. נעשה את זה לפי חמישה קריטריונים: מדגם מתאים של מטופלים אצלם קיימת שאלה אבחנתית, השוואה ל"בדיקת הזהב", ביצוע שתי הבדיקות באופן בלתי תלוי, סמיות של הבודקים, ומספיק פרטים טכניים כדי לבצע את הבדיקה בצורה דומה. 
נדגים זאת על ידי קריאה של המאמר המקורי
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19117369/

פרק רגיש וספציפי- מושגים להבנת בדיקה אבחנתית

הן בעבודה הקלינית והן בקריאת מאמר על בדיקה אבחנתית, חשוב להבין עד כמה הבדיקה מדוייקת, "טובה".  למשל, א.ק.ג הוא בדיקה אבחנתית שיש לה שימוש באבחון התקף לב. כאשר משתמשים בבדיקה הזו מול מטופלים, וגם כאשר קוראים מאמר שעוסק בא.ק.ג. כבדיקה אבחנתית להתקף לב, אם נרצה לדעת כמה הבדיקה הזו מדוייקת, צריך להכיר היטב מספר מושגים. אלו הם רגישות, ספציפיות, ערך מנבא חיובי וערך מנבא שלילי. בפרק זה נדבר על הגדרות המושגים האלו.
 

מבוא לאבחנה

אבחנה היא מושג מפתח ברפואה. היא מפתח להסבר על מקור הסבל של המטופל, לתחזית של העתיד הצפוי במחלה, ולטיפול המומלץ. לפני שננתח תקפות ותוצאות של מאמר על בדיקה אבחנתית, ננסה להבין את התהליך האבחנתי: מה מתרחש בו והיכן יש מקום למאמר על בדיקה אבחנתית בתוך תהליך זה.

תווי האיכות הנוספים של מאמר מבוקר אקראי

לאחר שבפרק קודם הצגנו בקצרה ניתוח מאמר מבוקר אקראי , הסתבר שלפי השיטה שלנו, צריך לנסות לבדוק האם מאמר עומד בקריטריונים מסוימים. בשני פרקים הכרנו את הקריטריונים רנדומיזציה וסמיות, ובפרק הזה, השלישי בנושא תקפות מאמר טיפול, נדבר על קריטריונים נוספים שיעזרו לנו להבין האם להאמין למאמר מסוג זה: קבוצות דומות בבסיס, טיפול מקביל זהה, ניתוח לפי כוונת הטיפול ומעקב מלא. 
לגבי קבוצות דומות בבסיס: נרצה שהדבר היחיד השונה בין הקבוצות יהיה ההתערבות הנבדקת, כדי לנטרל השפעות של גורמים אחרים. לכן כל שוני בבסיס בין הקבוצה שקיבלה את ההתערבות לקבוצת הבקרה, למשל בגיל, עלול ליצור הטיה. במחקרים גדולים מאוד, וכשהרנדומיזציה טובה, הקבוצות הופכות לדומות מאוד בזכות האקראיות.
לגבי טיפול מקביל זהה: גם במהלך המחקר, לא נרצה שיהיו הבדלים בהתערבויות בין הקבוצות מלבד ההתערבות הנבדקת, לכן צריך לחשוב מה עוד קיבלו האנשים בקבוצת ההתערבות. אם למשל הם קיבלו תרופה כהתערבות הנבדקת, כדאי לבדוק שהתרופה הזו לא לוותה במעקב נוסף שקבוצת הבקרה לא זכתה לו, או בהתערבות אחרת נוספת שלא ניתנה בקבוצת הבקרה. 
הקריטריונים מעקב מלא וניתוח לפי כוונת טיפול נועדו לוודא שהייתה שמירה על הרנדומיזציה. אם אנשים שהוגרלו לקבוצה מסוימת לא נכללים בתוצאות באותה קבוצה, הקבוצות שהיו אמורות להיות דומות בכל, הופכות לעתים להיות שונות אחת מהשנייה, למשל בגיל האנשים, ותיווצר הטיה. לדוגמה, אם התרופה הנבדקת הייתה מורפין, וקבוצת הבקרה מקבלת טיפול בתרופה פשוטה נגד כאב, למשל אקמול, כדאי לבדוק האם מלבד התרופה הנבדקת היו עוד הבדלים בטיפול בין הקבוצות, למשל ביקורים רבים יותר במרפאה או מתן תרופות נוספות כדי לטפל בתופעות הלוואי של מורפין. אם היה הבדל כזה, ייתכן שהתוצאות של המחקר, למשל שוני באיכות חיים בין שתי הקבוצות, נובעות מהטיפול הנוסף ולא מהמורפין עצמו.

רנדומיזציה

רנדומיזציה אמיתית היא חלק קריטי מביצוע מחקר מבוקר אקראי, ומטרתה- קבלת שתי קבוצות דומות מאוד. אך התהליך הזה, שאמור להיות אקראי לחלוטין, יכול להיות חשוף להשפעה אנושית ובגללה להטיה של תוצאות המחקר. 

על העוורון- סמיות במחקרים מבוקרים

סמיות היא אחד הקריטריונים לתקפות מאמר על התערבות טיפולית. צריך להבדיל אותה מהסתרת השיוך שמתייחסת למצב שלפני הכללת המטופל במחקר. המונחים המשמשים לתיאור סמיות במאמרים עלולים להטעות. הסמיות חשובה לא רק למניעת אפקט הפלצבו אלא גם לטיפול ולמדידה שיכולים לגרום להטיה בתוצאות המחקר, ולסיום- גם במחקר המצהיר על סמיות, כדאי לבדוק האם אכן לא היו למטופלים ולרופאים דרכים לגלות לאיזו קבוצה משתייך המטופל. 

מבוא למאמר מבוקר אקראי- דקסמתזון למאושפזים עם קוביד-19

מאמר מבוקר אקראי הוא אולי הדרך החשובה ביותר לקבל מידע אמין על טיפולים. בפרק הזה נדגים איך לקרוא במהירות מאמר כזה- ותוך כדי קריאת מאמר, נענה על שלושת השאלות הנוגעות לתקפות, תוצאות ורלוונטיות.