רפואה נתמכת ראיות

והכדור ברשת- Network meta analysis

כשיש אפשרויות טיפול שונות לאותו מצב רפואי, וכשלא כל הטיפולים הושוו ישירות אחד לשני במחקרים מבוקרים, תבוצע מטא אנליזה רשתית. זו שיטה סטטיסטית המאפשרת להשוות בצורה לא ישירה בין שני טיפולים ויותר. כדי שמחקר מסוג זה יהיה תקיף צריך שני תנאים: transitivity - העדר שוני באפקט התרופה הבודדת בין שני מחקרים שונים, ו-consistency- התאמה בין האפקט הישיר לאפקט המחושב העקיף.
מאמר על טיפול תרופתי באוסטאופורוזיס השווה בין התרופות המרובות לבעיה זו. מטא אנליזה רשתית, למרות שמה המפוצץ, לא מבוססת על רנדומיזציה אמיתית, לכן תהיה לרוב תקפה פחות ממחקר מבוקר אקראי טוב וגדול.
---
Efficacy of Pharmacological Therapies for the Prevention of Fractures in Postmenopausal Women: A Network Meta-Analysis
 
מידע וטבלאות נוספות עבור המאמר
 
Denosumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density
מחקר ( NEJM 2006) שהשווה ישירות בין דנוסומאב  לאלנדרונט
 
Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women Guideline Resources
 
Network Meta-Analysis: An Introduction for Clinicians

סיפור ארוך (לונג)

מחקר הולנדי מרשים (שהרשים גם את עורכי הלאנסט באוגוסט 2022) מתאר לראשונה במחקר משווה את הלונג-קוביד.
המחקר כלל כאלפיים אנשים שנדבקו בקוביד ותיעדו בעזרת שאלונים תסמינים בין שלושה חודשים לחמישה חודשים לאחר ההדבקות, עם השוואה לאנשים שלא נדבקו בהתאמה למין ולגיל. נדבר על המונח attributable risk, שהוא למעשה ה Absolute risk reduction של מחקרי קוהורט, ונגלה שכאן היה מדובר ב-10%. זאת אומרת, בכ 10% מהאנשים שנדבקו, מספר חודשים לאחר הזיהום,  יש לפחות תסמין אחד (בעצמה בינונית ומעלה) שניתן לייחס להידבקות עצמה ולא למקריות.
---
Persistence of somatic symptoms after COVID-19 in the Netherlands: an observational cohort study
 

זכרונות מהגל החמישי

זיהום בזן האומיקרון מסוכן הרבה פחות מזיהום בזן הדלתא... ביולי 2022 , ששה חודשים לאחר איסוף הנתונים, התפרסם ב BMJ מחקר שהראה (בדיעבד), שזיהום בזן האומיקרון היה מסוכן הרבה פחות מזיהום בזן הדלתא (לאחר תקנון למשתנים מרובים, HR=0.33). נדבר על המחקר ועל השיטה שלו (שיטה שהוצגה לא מזמן בפודקאסט, רגרסיית קוקס), ותוצע הצעה מהפכנית שיכולה לשנות את צורת המחקר והפרסומים הרפואיים בזמן מגפות (כמובן ההצעה היא למאזיני הפודקאסט בלבד. אין לי מחשבות גדלות בשלב זה)
---
Risk of covid-19 related deaths for SARS-CoV-2 omicron (B.1.1.529) compared with delta (B.1.617.2): retrospective cohort study
 
 
 

הדבר היחיד שנעשה ב 2023

הוא... לשוחח עם אנשים על "התרופה החדשה לירידה במשקל".
הסיבה היא מאמר שהתפרסם ביולי 2022 ב NEJM, ושתוצאותיו דרמטיות. טירזפטייד (אולי עדיף לכתוב תרזה פטייד) במינונים שונים גרם לירידה של 15-21% במשקל הגוף באנשים עם השמנה משמעותית, לעומת 3% ירידה במשקל הגוף בקבוצת הפלצבו.
"תרזה" היא תרופה חדשה שפועלת כאגוניסט לקולטנים של שני אינקרטינים שונים. במחקר גוייסו אנשים עם השמנה (BMI ממוצע 38) וללא סכרת, שני שליש מהם נשים, ובגיל 45 בממוצע. כ 2500 איש גויסו והוגרלו לארבע קבוצות: פלצבו, טירזפטייד 5 מ"ג בשבוע, 10 מ"ג או 15 מ"ג. התוצא העקרי חושב לפי המשקל לאחר 72 שבועות מעקב. איסוף הנתונים וניתוחם בוצעו על ידי חברת התרופות, וישנן מספר בעיות בשיטת המחקר- בעיה מובנית בסמיות, חשד קל לבעייה בהסתרת הרנדומיזציה, אך בעקר אובדן משמעותי ממעקב.
---
Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038
 
אתר העדכונים הרפואיים Medicine matters
https://diabetes.medicinematters.com/
 
 

על רגרסיית קוקס ופתיחת סתימות בצנרת

בפרק הזה נדבר על השיטה הסטטיסטית שהפכה בשנים האחרונות לשיטה הנפוצה ביותר במחקרים אקראיים מבוקרים טובים/חשובים.
רגרסיה היא שיטה סטטיסטית שעוזרת לקחת בחשבון ערפלנים, ולתת תשובה ש"מנטרלת" את השפעתם. באופן כללי החוקרים משתמשים ברגרסיות כאשר הם חוששים שיהיו ערפלנים שיפריעו להבנת ממצאי המחקר.
ברגרסיית קוקס (לעומת רגרסיה לוגיסטית, למשל) משתמשים כאשר יש לחוקרים מידע מתי קרה כל אירוע רע אצל מטופל. הרגרסיה מחשבת את ה hazard  ratio (HR) בין שתי הקבוצות (במקרה שלנו, צנטור אל מול מעקפים), אך לוקחת בחשבון גם משתנים נוספים. או במלים אחרות, מחשבת את ה HR כאילו שאר המשתנים זהים. למשל, במקרה שלנו- ה-HR היה 1.5 , לאחר רגרסייה שכללה את מצב הסוכרת. זאת אומרת, HR הוא 1.5 גם כאשר לוקחים את הסוכרת בחשבון. 
---
המאמר בפרק
Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery
 

סדרה חדשה

על אבעבועות הקוף בגרסתם הנוכחית, לפי סדרת מקרים שהתפרסמה ביולי 2022.
מסדרת מקרים נצפה (בין השאר) לשאלה מחקרית/קלינית מוגדרת היטב, הגדרה מדוייקת של המחלה, התחלת מעקב בנקודת זמן מוגדרת במהלך המחלה, תיאור מדויק ואחיד של האוכלוסייה ושל ההסתמנות, כולל משך התסמינים, והתייחסות לנתונים חסרים או למעקב חסר.
במחקר שנדבר עליו תוארו 528 מטופלים מ 16 מדינות אצלם הוגדרה מחלת אבעבועות הקוף (monkeypox) לפי בדיקת PCR. ההסתמנות העורית הייתה שכיחה ביותר, עם נגעים מגוונים, לא תמיד בשלב אחד. הסתמנות דמוית שפעת, נגעים בריריות ולימפאדנופתיה היו בכחצי מהמטופלים, וסיבוכים קשים היו נדירים מאוד.
---
Monkeypox Virus Infection in Humans across 16 Countries — April–June 2022
 
צ'קליסט לבקרת איכות של סדרת מקרים
 
 

כשהעשירים מתחרים בעלייה-Hazard ratio

HR  , Hazard ratio, דומה מאוד ל- RR, relative risk. אך השני הוא היחס בין שתי כמויות או שני אחוזים, ו- HR הוא היחס בין שתי מהירויות. במקרה של מחקרים רפואיים, מדובר כמעט תמיד על המהירות של הצטברות אירועים רעים בקבוצה אחת לעומת מהירות הצטברות אירועים אלו בקבוצה אחרת.
נזכיר מחקר מהתקופה האחרונה שהשווה בין צנטור עם סטנטים לבין ניתוח מעקפים. יחס המהירויות במקרה של המאמר שלנו הוא 1.5, וזה אומר שהמהירות בה הצטברו אירועים רעים (תמותה, התקף לב או אירוע מוחי) בקבוצת הצנטור הייתה גדולה פי 1.5 מהמהירות בה הצטברו אירועים אלו בקבוצת ניתוח המעקפים.
---
המאמר בפרק
Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery
 

מהפכה בלחץ דם כרוני בהריון?

מחקר שפורסם במאי 2022 כנראה ישנה את הטיפול בלחץ דם כרוני בהריון. נשים בהריון עם יתר לחץ דם כרוני, לפני שבוע 23 להריון, עברו רנדומיזציה לקבוצה אחת בה מטרת לחץ הדם הייתה פחות מ- 140/90 לעומת טיפול להפחתת לחץ הדם לפחות מ- 160/105. המחקר היה ללא סמיות, והתוצא העיקרי היה תוצא מורכב של פרה-אקלמפסיה עם מאפיינים חמורים, לידה מוקדמת בהוראה רפואית, הפרדות שלייה או מוות של הילוד. בקבוצת ההתערבות 30% הגיעו לתוצא העקרי, לעומת 37% בקבוצת הבקרה. המחקר מרשים ביותר וכנראה ישנה את ההנחיות, אך האם יש בעיה בתוצאים שנבדקו?
---
Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy
 

כמה הסטטין עוזר?

יעילות סטטינים למניעה ראשונית של אירועים לבביים (באנשים עם מחלת לב איסכמית) וגם למניעה שניונית, חוזרת על עצמה במחקרים רבים, ונעה סביב 33% הפחתת סיכון יחסית אל מול פלצבו. אך אותה הפחתת סיכון יחסית משמעותה שונה לחלוטין, כתלות בסיכון מראש של המטופל במחקר או מולנו.
לו הסיכון של המטופל מראש היה קרוב ל 30%, כמו במחקר ה 4S, הפחתת סיכון יחסית בשליש משמעותה ירידה של 10% בסיכון שלו לאירוע לבבי.
לו הסיכון שלו מראש היה 2.5%, כמו במחקר שפורסם לאחרונה ובדק מניעה ראשונית בחולי דלקת פרקים , אותה הפחתת סיכון יחסי מביאה לירידה של פחות מ 1% בסיכון עבור המטופל (לזמן מעקב של שנתיים וחצי).
---
Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial
 
A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Rheumatoid Arthritis
 
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)
 
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease- cochrane
combined fatal and non-fatal CHD events:  RR 0.73 (95% CI 0.67 to 0.80)
 
מחשבון סיכון להחלטה על טיפול בסטטין
https://statindecisionaid.mayoclinic.org/

הסטטינים מכים שנית

מחקר שפורסם ב 2021 גייס מטופלים שסבלו מתופעות לוואי של סטטין, ובוצע בשיטת cross over עם רנדומיזציה לחודשי טיפול שונים. בוצעה השוואה בעצמת תסמינים ובהפסקת הטיפול התרופתי בין חודשי סטטינים (אטורבסטטין 20 מ"ג), פלצבו, והעדר מוחלט של טיפול. הממצאים מעניינים ביותר ומרמזים לכך שחלק גדול מתופעות הלוואי של הסטטינים נובעות מאפקט הנוצבו.
---
Side Effect Patterns in a Crossover Trial of Statin, Placebo, and No Treatment
תמונה גרפית מתוך אותו מחקר (שהתפרסם גם כמכתב ב NEJM)
 
גם בפלצבו וגם בסטטין היו יותר תופעות לואי. הציון הממוצע-  16.3 בחודשי סטטין, 15.4 בחודשי פלצבו, ו 8 בחודשים ללא טיפול, בסולם בין 1 ל 100 בו 100 הוא "בלתי נסבל".