רפואה נתמכת ראיות

מה נשתנה? סוגי משתנים וטיפול לאסטמה בילדים

נדבר על הדרך להבדיל בין משתנה כמותי למשתנה קטגוריאלי (נומינלי)- שיהיה (במחקר רפואי) פעמים רבות דיכוטומי. ההקשר הוא מחקר מבוקר אקראי שבחן את הטיפול בנוגדן ההומני דופילומאב בילדים עם אסטמה בינונית עד חמורה.
---
תרגום המושגים: 
משתנה קטגוריאלי, נומינלי- nominal variable
משתנה כמותי- quantitative variable
משתנה דיכוטומי- dichotomus (binary) variable
המחקר שהוזכר בפרק:
Dupilumab in Children with Uncontrolled Moderate-to-Severe Asthma
 

אין לתאר במילים- על סטטיסטיקה תיאורית

מחקר בריטי גדול בדק את ההשפעה של סגרי הקורונה על בריאות נפשית ובדידות אצל אנשים מבוגרים. איך המאמר מתאר את מאפייני האנשים ואת רמת הבדידות שלהם? כמו כל מאמר רפואי כמעט: בעזרת "סטטיסטיקה תיאורית". נדבר על:
היסטוגרמה, מדדי אמצע ומדדי פיזור: ממוצע, חציון, טווח, סטיית תקן והטווח הבין רבעוני.
---
המחקר שנזכר בפרק- מ- JAMA Psychiatry 12/2021
Immediate and Longer-Term Changes in the Mental Health and Well-being of Older Adults in England During the COVID-19 Pandemic
 

כוח המשימה האמריקאי יוצא לחפש

בדיקות סקירה כמו ממוגרפיה לאבחון מוקדם של סרטן השד, או בדיקת הדופק לאבחון פרפור עליות במטופלת ללא תסמינים, הן בדיקות שנועדו לאבחן מחלה בשלב הסמוי שלה, בו עדיין אין לה תסמינים.
ניגש לנושא זה דרך המלצות חדשות של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לגבי סקירה לפרפור עליות. כוח המשימה הגדיר מספר שאלות: האם יש תועלת קלינית בסקירה? מה ה yield? מה דיוק הבדיקות? מהם נזקי הסקירה? מהי התועלת בטיפול? ומהם נזקי הטיפול?
נדבר על הדירוג של ההמלצות מ-A ועד D, ונגלה שעבור סקירה לפרפור עליות ההמלצה שלהם היא...
---
סיכום ההמלצות והנימוקים באתר כוח המשימה האמריקאי:
Screening for Atrial Fibrillation
 
 

מה זה בכלל ”ראיות”?- פרק פילוסופי עם ארנון קרן

פרק מורחב העוסק בשאלות יסוד של רפואה נתמכת ראיות ורפואה בכלל: על מה או על מי אנחנו סומכים כדי להאמין למידע? (ולמה הרבה אנשים סמכו על טראמפ, למשל?) מהן בכלל ראיות? למה ראיות מסוימות תקפות יותר מאחרות? אלו שאלות בתחום הפילוסוספיה, ובעקר אפיסטמולוגיה (תורת ההכרה: מה אנחנו יודעים ואיך אנחנו יודעים) והפילוסופיה של המדע. שיחה עם ארנון קרן, מרצה בכיר במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת חיפה.

מהיר ועצבני

בפרק הזה אציג שיטה לקריאת מאמר במהירות. גם אם לאנשים המטפלים באנשים אחרים יהיה לפעמים זמן לקרוא מאמר חשוב, לא תמיד הזמן יאפשר קריאה מעמיקה מתחילת המאמר עד סופו. אך למרות המהירות, השיטה חייבת לאפשר ניתוח תקפות טוב והבנת התוצאות.
בשיטה שאני משתמש בה, הקריאה מתחילה מהכותרת והתקציר כדי לדעת האם מדובר בנושא ושיטות המוכרים לי, ואז אני מדלג (מתוך אידאולוגיה!) על פרקי ההקדמה, הדיון והמסקנות, משקיע מאמץ בפרק השיטות, שחשוב ביותר להערכת התקפות של מאמר, וקורא חלקים נבחרים מתוך פרק התוצאות.
המאמר שנדבר עליו עוסק בכאב גב כרוני ובדרך אפשרית להתמודד ולהתגבר עליו.
 
---
המאמר שניתחנו (במהירות!) בפרק
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2784694
Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain
הערה: במאמר הטיפול הפעיל הושווה לטיפול רגיל וכן להזרקה תת עורית של מי מלח (normal saline). זוהי שיטה הנקראת מזותרפיה שלעתים משמשת כטיפול בכאבי שריר-שלד. עם זאת, כותרת המאמר מתייחסת לטיפול זה כפלצבו.
למתעניינים בתחום ספציפי זה, של כאב גב כרוני וטיפול בעזרת לימוד מחדש, אני ממליץ להיכנס לדף הפייסבוק של דר' אמיר צבעוני- הפרק הזה הוקלט לפני פוסט שדר' צבעוני כתב על אותו מאמר. הגישה שלו כמומחה מרתקת, יכולה לתרום להבנה מלאה יותר של נושא המאמר, ומהווה דוגמה לרפואה כוללנית ומעמיקה כמו שלימדו אותנו מורינו ברפואת המשפחה.
 
 

להקשיב ולהסכים- מלחמות האגו

האזנה לריאות היא בדיקה (יש יאמרו טקס) מקובלת מאוד לאבחנה או לשלילת דלקת ריאות, אך האם שני בודקים שונים יסכימו ביניהם על ממצאי ההאזנה?
נדבר על שתיים מהבדיקות שנועדו לבדוק האם קיימת דלקת ריאות, ברונכופוניה ואגופוניה, נספר איך הן מתבצעות, ועל מחקר מאוד מעניין שבדק גם את הרגישות והספציפיות של בדיקות אלו, וגם את ההסכמה בין בודקים שונים לגבי נוכחות הממצאים האלו.
ערך הקאפא ( Cohen’s kappa) הוא "מדד ההסכמה". הוא מחושב לגבי ממצא המתחלק קטגורית (למשל: "יש צהבת" לעומת "אין צהבת"). החישוב עצמו משתמש בשיעור ההסכמה בפועל בין בודקים שונים , אך לוקח בחשבון גם את ההסכמה הצפויה מתוך מקריות.
---
Diagnosing Pneumonia by Physical Examination- relevant or relic?
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/485032
במחקר זה, שלושה רופאים מומחים ומנוסים האזינו לריאות אצל כ 50 מטופלים שונים, ערך הקאפא עבור הבדיקות אגופוני (egophony) וברונכופוני (bronchophony) נעו בין הסכמה מקרית בלבד, לבין הסכמה מזערית.
 
 
 

יעקב ועשיו- מולנופיראוויר לטיפול בקורונה

מתוך שתי התרופות שניתן לתת דרך הפה למטופלים עם מחלה קלה או בינונית בימים הראשונים של המחלה, הטיפול הבכור אך המקובל כרגע רק כעדיפות שנייה הוא מולנופיראוויר. בפרק נציג את התרופה ואת המחקר שבדק אותה. המחקר כלל חולים לא מחוסנים עם קורונה "טרייה" ועם גורמי סיכון להתדרדרות. קבוצת הבקרה קיבלה פלצבו, והתוצא העיקרי היה תמותה או אשפוז ב 29 הימים לאחר הרנדומיזציה. תוצא זה התרחש אצל  9.7% מהמשתתפים בקבוצת הפלצבו, ואצל 6.8% בקבוצת הטיפול הפעיל. שיעור תופעות הלוואי היה דומה בין הטיפול הפעיל לפלצבו. נצלול לעומק השיטות ונגלה סיכוי שהסמיות (bliniding) לא הייתה מושלמת.
---
תיקון חשוב לטעות בפרק- כמובן ה NNT מספר האנשים שיש לטפל בהם כדי למנוע אירוע אחד נמדד ב"אנשים" ולא ב"אחוז".
---
קישור למאמר מ NEJM, דצמבר 2021:
Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients
 
 

חופשי ומאושר- על אישור החירום לפקסלוביד

פקסלוביד- תרופה דרך הפה למניעת סיבוכי קורונה- אושרה לשימוש במהירות מאוד חריגה: לפני פרסום המאמר שהדגים את יעילות ובטיחות התרופה.
האישור בוצע על סמך מידע שנמסר למנהל התרופות והמזון האמריקאי ולמקבילה האירופאית שלו לגבי המחקר שבו נבדקה התרופה. המידע שנוכל לקרוא כעת (סוף ינואר 2022) על המחקר נמצא באתר clinicaltrials.gov, ומתוכו אפשר להסיק בעקר לגבי תקפות חיצונית של המחקר. תקפות חיצונית היא היכולת להכליל מתוך אוכלוסיית המחקר גם על אנשים אחרים- המטופלים שלנו.
---
אישור חירום לתרופה של סוכנות התרופות האירופאית- ינואר 2022
 
אישור חירום לתרופה של מנהל התרופות והמזון האמריקאי- דצמבר 2022
 
נתוני המחקר לפי הרישום ב clinicaltrials.gov
EPIC-HR: Study of Oral PF-07321332/Ritonavir Compared With Placebo in Nonhospitalized High Risk Adults With COVID-19
 
מאמר על התרופה מ science, שפורסם על ידי צוות המחקר של פייזר, נובמבר 2021, כולל תיאור של מחקרי מעבדה

הבדיקה המהירה והאומיקרון

עד כמה מדוייקת בדיקת האנטיגן לאבחון זיהום בזן האומיקרון?
המצאה חדשה שפורסמה כמכתב לBMJ evidence based medicine  אינה גילוי מדעי מרעיש, אלא סתם ראשי תיבות שיעזרו לנסח שאלה על בדיקה אבחנתית בצורה טובה יותר, ולגלות מחקר שעוסק בדיוק בשאלה שמעניינת אותנו.
ראשי התיבות PTSD עבור ניסוח שאלה על בדיקה אבחנתית כוללים את המלים:
Population/Patient
Test
Standard
Disease
במטופלים שנחשפו למאומתים או עם תסמינים, בשיא גל האומיקרון בקליפורניה, מתוך 731 איש, אצל כ- 40% בדיקת PCR  הייתה חיובית. רגישות בדיקת אנטיגן מהיר (סף Rt-PCR  , הסטנדרט להשוואה, היה Ct-40) הייתה 65%, והספציפיות 99%.
---
המחקר המקורי בטקסט מלא (עדיין ללא פרסום או peer reviow)
בשינוי סף הסטנדרט ל- Ct-30,  רגישות בדיקת האנטיגן הייתה 95%, והספציפיות 96%.
ובשינוי הסף לערך ביניים- Ct-35: רגישות 82%, ספציפיות 99%.
 
הקישור למכתב ב- BMJ evidence medicine:
Replacing PICO in non-interventional studies
 
 
 
 

שתי הטעויות היחידות האפשריות

בפרק הזה נטען שבספרות רפואית יש רק שתי טעויות אפשריות: טעות מדגם (אקראית) או הטיה. תמיד יהיו טעויות מדגם, ותמיד טעויות אלו הן מקריות והכיוון שלהן יהיה לשני הצדדים, ואילו הטיות תלויות בשיטת המחקר, ולרוב יהיה להן כיוון מסוים.
נדגים את העיקרון הזה על מאמר שבדק יעילות של איברמקטין לארדיקציה של נגיף הקורונה כפי שנמדדה בבדיקת PCR, ונבחן מהן הטעויות האפשריות במחקר זה.
---
המאמר שהופיע בפרק
Favorable outcome on viral load and culture viability using Ivermectin in early treatment of non-hospitalized patients with mild COVID-19 – A double-blind, randomized placebo-controlled trial
---
מידע נוסף הקשור לפרק
 
מחקר מצויין, שפורסם ב JAMA, עם גודל מדגם גדול שלא הראה הבדל בהבראה בין אלו שקיבלו איברמקטין לאלו שקיבלו פלצבו
 
מחשבון לחישוב רווח בר סמך לתוצאות מאמרים
 
מאמר הדן בתופעות לואי נוירולוגיות חמורות משנית לאיברמקטין.