רפואה נתמכת ראיות

בדיקה יקרה- על בדיקה בתהליך האבחנה של סרטן הערמונית

ההחלטות סביב סקירה, אבחנה וטיפול בסרטן הערמונית הן מורכבות ביותר ומחייבות הכרות עם הנושא, שילוב המטופל בהחלטות, והבנה מעמיקה במושגים הקשורים לרפואה נתמכת ראיות: תועלת של בדיקות סקירה, רגישות, ספציפיות, תקפות של מאמרים על בדיקה אבחנתית, ועוד. במסגרת תהליך זה יש שלוש צמתי החלטה עיקריות: האם לבצע סקירה (בעזרת PSA), האם לאחר בדיקת סקירה חיובית להמשיך לביופסיית ערמונית, והאם לאחר הוכחת סרטן בביופסיה לטפל בסרטן או לבצע מעקב בלבד. לאחרונה קיימות בשוק מספר בדיקות חדשות ויקרות, שעוזרות להחליט בצומת ההחלטה השנייה. בפרק הנוכחי נדבר על אחת מהן, ה IsoPSA.
---
Clinical Validation of IsoPSA™, a Single Parameter, Structure Based Assay for Improved Detection of High Grade Prostate Cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30810464/
 
המלצות כח המשימה האמריקאי לגבי סקירה לסרטן הערמונית
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening
 

מחקר מעצבן

תרופה חדשה לקורונה, VV116,  הושוותה לטיפול בנירמטרלביר-ריטונאביר (פקסלוביד) במטופלים עם גורם סיכון למחלה חמורה, כאשר התוצא שנבדק היה זמן עד החלמה מתסמינים. נראה לכאורה שהתרופה החדשה לא פחות טובה, אך מבט מפוקח במה שידוע לנו עד כה, מראה שגם תרופת ההשוואה לא הוכיחה עצמה כמקצרת זמן עד החלמה.
---
VV116 versus Nirmatrelvir–Ritonavir for Oral Treatment of Covid-19
 
סקירת קוקרן (נכון לדצמבר 2022) לא מצאה עדויות להשפעת פקסלוביד על זמן עד החלמה מתסמינים
 
מחקר ה EPIC HR- פקסלוביד (במטופלים שאינם מחוסנים, ובסיכון גבוה) מפחית אשפוז או תמותה יחסית לפלצבו. לא דווח בו על זמן עד החלמה מתסמינים
 
מחקר ה EPIC SR- כפי שמוצג ברשם המחקרים (clinicaltrials.gov) שבדק זמן עד החלמה מתסמינים במטופלים בסיכון רגיל, הופסק ביולי 2022 ותוצאותיו עדיין לא פורסמו
 
 

התמונה הגדולה

התמקדות עלולה להפריע בראיית התמונה הגדולה. נדבר על חשיבות התמונה הגדולה בהקשר של לימודי הרפואה, הביקורת כנגד רפואה נתמכת ראיות, והטיפול במחלת ריאות חסימתית.
--- 
עקרונות הטיפול במחלת ריאות חסימתית יציבה (מתוך UTD)- background information.
 
Your Brain Can Only Take So Much Focus
מאמר דעה מ- Harvard business review
 
‘Background’ and ‘foreground’ knowledge: targeting learning materials to trainees' needs
 

בלוז לחצוצרה

האם ניתוח כריתה מניעתית של אבר כדי למנוע סרטן מוצדק עבור אישה בסיכון רגיל?
נדבר על הנושא הזה ממספר זוויות: כיצד מצוטטים מאמרים בעיתונות הלא רפואית, אפשרויות למניעת תחלואה או תמותה מסרטן, מה הנזקים האפשריים והתועלת האפשרית של ניתוח כריתה מניעתית, מתי ניתוח נחשב אופורטוניסטי, ומספר מחקרים שיכולים לעזור בהבנת הנושא המורכב.
---
JAMA Open network 2022: מחקר תצפיתי גדול שהראה בקבוצת החשיפה (כריתת חצוצרות אופורטוניסטית) ירידה דרמטית בשיעור סרטן שחלה מסוג HGSOC לעומת קבוצת בקרה.
נייר עמדה- OCRA- איחוד המחקר בסרטן השחלה, מעודד נשים שעוברות ניתוח גינקולוגי לשקול גם הסרת חצוצרות אופורטוניטסית
 
סקירה לסרטן שחלה לא הצליחה להפחית תמותה מהמחלה גם במעקב של 16 שנה.
 
קיום נגעים טרום סרטניים בחצוצרות שהוסרו מסיבה אחרת
 
מחקר קטן רטרוספקטיבי: אין הבדלים בסיבוכים לטווח קצר בין קשירה לכריתת חצוצרות
 
ACOG 2019- נייר עמדה: כריתה אופורטוניסטית היא פרוצדורה בטוחה
 
AJOG 2019:  מחקר תצפיתי על אלפי נשים: עלייה בסיכון לתסמיני מנופאוזה כשנה לאחר כריתת חצוצרות
 
מחקר תצפיתי שלא הראה עלייה בסיכון למנופאוזה מוקדמת
 
סקירת קוקרן 2019 על מחקרים מבוקרים של כריתת רחם אל מול כריתת רחם וחצוצרות: תוצאי בטיחות ורמות AMH.
 

יוגה למחלת ריאות חסימתית

שמעתי על טיפול במחלת ריאות חסימתית בעזרת יוגה, והצלחתי למצוא מטא אנליזה בנושא. האם יש ראיות חזקות ליעילות ההתערבות? ומה הבעיה העיקרית עם מטא אנליזות?
---
The risks and benefits of yoga for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis
 
Adjunct treatment with yoga in chronic severe airways obstruction.
 
Yoga-based pulmonary rehabilitation for the management of dyspnea in coal miners with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial
 

מאיפה להתעדכן

הפרק מוקדש למורתי ורבתי ד"ר דלית בלום שלימדה אותי איך למצוא, לסנן ולהבין מחקרים. 
---
קישורים למנועי עדכון רפואי
EvidenceAlerts is a continuously updated repository of current best evidence from research to support evidence-based clinical decisions.
 
Practice Changing UpDates
(מתוך UpToDate, מאגר בתשלום אך זמין בכל מערכות הבריאות והפקולטות לרפואה בישראל)
 

מאמר מלאכותי

בפרק הזה תשמעו תקציר חשוב וחדש, אך לא בגלל הממצאים במחקר אלא בגלל סיבה מסקרנת ומדאיגה. למטה תוכלו גם לקרוא תקציר זה.
מחקר ממשי, בדק יכולת אנושית לזהות תקצירים מסוג דומה וגם תוצאותיו מדאיגות. נציע כלים ראשוניים להתמודדות עם התופעה הזו.
---
המאמר (פורסם עד כה רק ברשת, pre print)
Comparing scientific abstracts generated by ChatGPT to original abstracts using an artificial intelligence output detector, plagiarism detector, and blinded human reviewers
 
מנוע הכתיבה
 
detector (מזהה טקסט מלאכותי)
 
 
התקציר המלאכותי:
Background: Alzheimer's disease is a progressive neurodegenerative disorder that affects millions of people worldwide. Despite advances in our understanding of the disease, current treatments are largely ineffective in slowing its progression.
Objective: To evaluate the efficacy of a new biologic treatment for Alzheimer's disease.
Methods: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial was conducted in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. The treatment group received the biologic treatment, while the control group received a placebo. The primary outcome measure was change in cognitive function, as assessed by the Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (ADAS-Cog). Secondary outcome measures included functional ability, as assessed by the Disability Assessment for Dementia scale, and quality of life, as assessed by the Quality of Life-Alzheimer's Disease
Results: The treatment group showed a minimal advantage in cognitive function compared to the control group (p=0.05). There were no statistically significant differences in functional ability and quality of life between the treatment and control groups. Adverse events were similar between the two groups.
Conclusion: The new biologic treatment shows a minimal advantage in cognitive function in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. While the results of this trial suggests that the treatment may have potential as an adjunctive therapy in management of the disease, the minimal advantage observed in cognitive function, further research with larger sample sizes and longer duration of treatment are needed to confirm these findings and determine the true clinical impact of the treatment.

בן הזוג המושלם- Propensity score

איך להסתדר עם צ'קליסט אינסופי עבור בן הזוג המושלם?
מבין התרופות לסוכרת העוזרות במניעת אירועים קרדיווסקולרים, איזו יעילה יותר? בגלל אינטרסים כלכליים, אין לנו בינתיים מחקר מבוקר אקראי שעונה על השאלה הזו, לכן נאלץ להסתפק במחקרים תצפיתיים. אבל יש ערפלנים המטים את התוצאות, למשל אינסולין. שיעור מקבלי אינסולין במטופלים המקבלים לירגלוטייד גבוה יחסית לשיעור באלו המקבלים אמפגליפוזין.
השיטה שנדבר עליה בפרק זה משתמשת בכל המשתנים שנמדדו בבסיס (מלבד התרופה הנבדקת) כדי לתת ציון , propensity score, לכל אחד מהמשתתפים. עבור כל משתתף מקבוצת הלירגלוטייד מותאם משתתף מקבוצת האמפגליפוזין עם ציון זהה, וכך שתי הקבוצות הופכות לדומות מאוד מבחינת הערפלנים, למשל שיעור מקבלי האינסולין. בשיטה הזו, בניגוד לרגרסיה לוגיסטית, אפשר להשתמש במשתנים רבים מאוד, וגם לחשב הבדלי סיכונים, הפחתת סיכון אבסולוטית ועוד.
---
המחקר שנזכר בפרק
Comparative Effectiveness of Empagliflozin vs Liraglutide or Sitagliptin in Older Adults With Diverse Patient Characteristics
 
מאמר הסבר מצוין על propensity score, וכן שיטות נוספות להשתמש בו מלבד matching
---
למתקדמים:
ה propensity score הוא הסבירות להיות שייך לאחת הקבוצות (במקרה שלנו, הסבירות להיות שייך לקבוצת האמפגליפוזין, ללא קשר לקבלת התרופה בפועל), כפי שמחושבות משקלול כל המשתנים האחרים בתחילת המחקר. הסבירות הזו מחושבת בעזרת רגרסיה לוגיסטית, שבה לכל משתנה מוענק משקל שונה בתחזית לאיזו קבוצה המטופל ישתייך (במקרה שלנו, שקלול של מחלות, מין, גיל, מספר אשפוזים, תרופות אחרות ועוד, כדי לחזות האם מטופל יקבל אמפגליפוזין לעומת לירגלוטייד)
 
 

סקירה לסרטן ריאה- המחקרים הגדולים

סקירה לסרטן ריאה היא בדיקה מומלצת על ידי כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת. בפרק הזה נדבר על שני המחקרים הגדולים שעל בסיסם ניתנה המלצה זו- מחקר ה NLST האמריקאי, כולל המעקב המוארך שלו שהתפרסם ב 2019, ומחקר ה NELSON הבלגי-הולנדי, שהתפרסם ב 2020.
---
מחקר ה NLST -הפרסום הראשון
 
מחקר ה NLST- מעקב מוארך, עם ממצאים לאחר 11 שנה
 
מחקר ה NELSON
 
המלצות כח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת- סקירה לסרטן הריאה
 
 
 
 

רוק מתקדם- איך להשתמש קלינית בעקומת הרוק

כדי להבין מה משמעות תוצאה מספרית של בדיקה אצל מטופל ספציפי, למשל הציון "8" בסולם שנועד לעזור באבחון גאוט, או "הצרות של 20%" בצנתור וירטואלי, נצטרך למצוא את הנקודה על עקומת הרוק שמייצגת את אותה תוצאה מספרית, אך ההמשך אינו מובן מאליו. מיקום נקודה זו בתוך מסגרת הגרף מייצג את הרגישות והספציפיות לנקודה זו כערך סף (כאשר כל הערכים שנמוכים ממנה נחשבים כבדיקה שלילית, וכל הערכים שמעליה כבדיקה חיובית), ולא את המשמעות למטופל כאשר תוצאת הבדיקה היא בדיוק אותו ערך. לעומת זאת,  אם הצלחנו למצוא על הגרף את הנקודה המייצגת את ערך הבדיקה אצל המטופל, שיפוע הגרף בדיוק בנקודה זו, הוא ה likelihood ratio עבור מחלה. פרק שלישי בנושא עקומת הרוק, מומלץ לשמוע לפניו לפחות את הפרק הראשון בנושא.
פרק 103
---
המאמרים שהוזכרו בפרק (ובסוף גם הסולם ששימש לאבחון גאוט ללא ניקור)
 
Slopes of a Receiver Operating Characteristic Curve and Likelihood Ratios for a Diagnostic Test 
 
Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT
 
המחקר ששימש ליצירת סולם לאבחון גאוט
A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis
 
המחקר שבו תוקף הסולם לאבחון גאוט
The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study
מתוך מאמר זה, סולם לחיזוי אבחנה של גאוט (הציון נע בין 0 ל 13 נקודות):
חומצה אורית מעל 5.9-         3.5 נקודות
מעורבות מפרק MTP ראשון- 2.5 נקודות
גבר-                                      2
אירוע של ארטריטיס בעבר-   2
יתר לחץ דם או מחלת לב-    1.5
אודם מעל המפרק-               1
הופעת תסמינים תוך יום -    0.5