רפואה נתמכת ראיות

חיסון דרך האוזניים

בפרק זה יינתן חיסון דרך האזנה. זהירות! יש להקשיב לפרק בצורה ביקורתית או בייעוץ רפואי בלבד. נדבר על שלוש דרכים בהן אפשר להפיץ  מידע בצורה לא הגונה: בחירה סלקטיבית, סילוף או פירוש שגוי של עובדות נכונות, והשענות על תיאוריות לא מבוססות. נבצע חיסון כנגד מידע מסולף.
---
המאמר עליו דיברנו בפרק
A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism
מחקר תצפיתי (NEJM 2002) שהדגים העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם
 
שתי מטא אנליזות שהדגימו העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם
Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies
Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence
 
אבישי בן ששון-גורדיס, מכתבים למערכת, הארץ, 3/3/2023
 

טיפול הורמונלי חליפי למניעת מחלות כרוניות

הפרק מציג חילוקי דעות לגבי שימוש בהורמונים בגיל המעבר למניעת מחלות כרוניות, ומציג מחקר מבוקר אקראי מ- 2012 שהדגים הפחתה במחלות לב וכלי דם אצל נשים שהחלו טיפול זמן קצר לאחר הפסקת המחזור. מסקנות מחקר זה הפוכות למסקנות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת.
---
סקירת קוקרן (2017):
Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women
 
המלצות כח המשימה האמריקאי (2022):
Hormone Therapy in Postmenopausal Persons: Primary Prevention of Chronic Conditions
 
המלצות כח המשימה האמריקאי- מאמר, כולל התייחסות לגיל או תזמון הטיפול לאחר הפסקת המחזור:
Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement
 
מחקר ה DOPS (2012)
Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial
 
מחקר ה WHI (2002)
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women
 

הצופה בראש התורן

במחקר איטלקי שהתפרסם בפברואר, באנשים שעברו קולונוסקופיה כחלק מתכנית סקירה, הסיכוי לסרטן בעתיד ירד ככל שהרופא.ה מבצע הבדיקה היה עם נטייה גבוהה יותר לזהות אדנומות בבדיקה.
---
Adenoma Detection Rate and Colorectal Cancer Risk in Fecal Immunochemical Test Screening Programs : An Observational Cohort Study
 

דעת המומחים

האם המומחיות היא טיעון שנמצא נמוך מאוד בהיררכיית המידע, או שהיא מרכיב הכרחי בביצוע רפואה נתמכת ראיות נכונה?
---
Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice
מומחה כשוזר רכיבים, 2002
 
Evidence based medicine: what it is and what it isn't
מומחיות כאחד משלושת הרכיבים, 1996
 
Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise
דוגמאות לשימוש במומחיות
 
Expertise in evidence-based medicine: a tale of three models
היסטוריה של ההתייחסות למומחיות בתוך רפואה נתמכת ראיות
 
 

דרמת מדע בדיוני בתוך הרחם

תיאור מקרה נמצא נמוך בפירמידת המידע, אך מה לגבי תיאור מקרה דרמטי, בו תינוקת שהייתה אמורה לסבול ממחלה קשה וקטלנית, קיבלה טיפול בעודה בתוך הרחם ובשנת החיים הראשונה גדלה כתינוקת רגילה?
בפרק זה נסביר על מחלת פופמה, מחלת אגירה ליזוזומלית, נספר על הטיפול שנשמע ממש כמדע בדיוני, ונחשוב מתי תיאור מקרה יכול להיות בסיס להמלצות.
---
In Utero Enzyme-Replacement Therapy for Infantile-Onset Pompe’s Disease
 
קווים מנחים לקריאה וכתיבת תיאור מקרה
 

דיאטה קטוגנית והסיכון למחלת לב איסכמית

מחקר תצפיתי, שבינתיים הוצג בכנס ועדיין לא פורסם, השווה בין משתתפות שהתזונה שלהן כללה מעט מאוד פחמימות למשתתפות עם תזונה "רגילה". התוצא הראשוני היה תוצא מעבדתי, כולסטרול, אך התוצא שתפס כותרות בעיתונות הלא רפואית ובאתרי רפואה הוא התוצא השניוני, הופעת מחלה קרדיווסקולרית.
---
תקציר המחקר כפי שהוצג בכנס הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (בעברית נשמע קצת קיקיוני, אך זהו אחד מארגוני המומחים החשובים בעולם)
 
 

דיאטה רבת שומנים בסוכרת וכבד שומני

במחקר מבוקר אקראי שהתפרסם בתחילת 2023, דיאטה רבת שומנים (לעומת דיאטה רבת פחמימות, הסטנדרט המקובל) בחולי סוכרת הביאה ליתרון בטווח קצר במשקל, ברמת ההמוגלובין המסוכרר, וייתכן אפילו במצב הכבד השומני לפי ביופסיות שבוצעו בבסיס ולאחר ששה חודשים. מצד שני דיאטה זו הייתה פחות טובה מבחינת תופעות לואי ומבחינת רמת כולסטרול LDL. למחקר חסרונות משמעותיים מבחינת תקפות, וכרגיל במחקרים מסוג זה, לא הייתה התערבות מספיק ארוכה ולכן לא נבדקו תוצאים חשובים למטופל כמו הופעת מחלת לב איסכמית.
---
Effect of Calorie-Unrestricted Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Versus High-Carbohydrate, Low-Fat Diet on Type 2 Diabetes and Nonalcoholic Fatty Liver Disease : A Randomized Controlled Trial.

אז תגיד חיובי

השימוש במילה "חיובי" יכול לבלבל מאוד. המלה יכולה לציין מספר גדול מאפס, דבר טוב מוסרית או רגשית, תוצאות של מחקר, תוצאות של בדיקה, וקיום מחלה. ננסה להפריד בין כל אלה בעזרת פינצטה, ונקווה שהפינצטה לא תהיה נגועה בנגיף מדבק (גם על זה נדבר בפרק). נדבר גם על בדיקות חיוביות כוזבות לקוביד, הדבקה באבעבועות הקוף דרך קעקועים, הבטים חיוביים של התקפי לב, מה גרם למאמרים להראות תוצאות שליליות החל משנת 2000, האם רופאי שיניים נמצאים בסיכון מוגבר להדבקה בקוביד , וגם את צורת ההתנסחות בפניה אלקטרונית לרופאות.
---
מאמרים שהוזכרו בפרק:
Continuous positive airway pressure as potential treatment of atrial fibrillation
.
False-Positive Results in Rapid Antigen Tests for SARS-CoV-2
.
Likelihood of Null Effects of Large NHLBI Clinical Trials Has Increased over Time
.
MPXV Transmission at a Tattoo Parlor
.
Evaluation of Comprehensive COVID-19 Testing Program Outcomes in a US Dental Clinical Care Academic Setting
.
Association of Electronic Health Record Inbasket Message Characteristics With Physician Burnout
.
Positive effects of illness reported by myocardial infarction and breast cancer patients

המתנה פעילה בסרטן הערמונית- 15 שנות מעקב

מחקר בריטי גייס כ 1600 איש עם סרטן ערמונית, רובם בסיכון נמוך. המשתתפים חולקו אקראית לשלוש קבוצות: מעקב פעיל, ניתוח או טיפול בקרינה. כעת יש תוצאות לאחר מעקב חציוני של 15 שנה. התוצא העקרי, שיעור התמותה מסרטן הערמונית, לא היה שונה באופן מובהק בין הקבוצות, ובשלושתן היה נמוך. גרורות, לאו דווקא תסמיניות, היו שכיחות יותר בקבוצת המעקב הפעיל (עלייה מוחלטת של 5% בסיכוי לגרורות לאחר 15 שנות מעקב).
---
Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer
 
Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment
 
 

להשאיר סרטן בגוף

מתי לא מומלץ לטפל בסרטן הערמונית? איגוד האורולוגים האמריקאי והאיגוד האמריקאי לרדיו-אונקולוגים פרסמו (יולי 2022) קווים מנחים לגבי סרטן ערמונית ממוקם. קווים מנחים אלו מדגישים את הצורך במעורבות המטופל בהחלטות, ואת הצורך בהערכת סיכון לצורך קבלת החלטה. ישנה המלצה חזקה שלהם למעקב פעיל בלבד כאשר מדובר בסרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה.
---
Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline (2022)
 
מאמר ששווה לדון עליו עם מטופלים המתלבטים בין טיפול למעקב פעיל בלבד:
10Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer
 
מקורות מידע להערכת רמת הסיכון בסרטן הערמונית (מדגם מצומצם של מקורות)
Risk Groups for Localized Prostate Cancer
Prostate Cancer Stages
Prostate Cancer Risk Assessment and the UCSF-CAPRA Score